BMT：抢先性对比预防性DLI用于高危急性白血病异基因移植的中国多中心回顾性研究

供者淋巴细胞输注

异基因造血干细胞移植 (alloHSCT) 是急性白血病最有效的治疗策略，但复发仍然是最大的挑战和主要死亡原因，具有移植前未缓解、高危细胞遗传学或分子生物学改变和移植前微小残留病灶（measurable residual disease，MRD）阳性等因素的患者移植后复发率更高，2年复发率达 50-60%。自1990年以来，供者淋巴细胞输注 (DLI) 已广泛应用于移植后复发的治疗和预防，许多中心通过在疾病完全缓解时进行预防性供者淋巴细胞输注（prophylaxis donor lymphocyte infusion，pro-DLI）或在分子学复发时抢先性供者淋巴细胞输注（preemptive donor lymphocyte infusion，pre-DLI）来降低移植后血液学复发风险。

改善 DLI 疗效和安全性的方法一直在探索。黄晓军教授和 Jaiswal SR 等引入了改良的DLI，采用G-CSF 致敏、干细胞富集的 DLI 和较短的免疫抑制，并报告了较传统 DLI 更强的移植物抗白血病 (GVL) 作用和更低的 GVHD 发生率。配对分析显示预防性改良 DLI 显著降低疾病复发并改善长期生存率，而未增加 GVHD 和非复发死亡率 (NRM)。

然而还有一个问题悬而未决，那就是DLI 应在 HSCT 后早期预防性进行，还是在具有高危特征的患者中因MRD 转阳而抢先干预，鉴于此，浙江大学医学院附属第一医院黄河教授团队开展了一项多中心、回顾性研究，以比较接受 pro/pre-DLI 策略患者的临床结局。研究结果近日发表于《Bone Marrow Transplantation》，第一作者为浙江大学医学院附属第一医院杨露欣教授、来晓瑜教授和福建医科大学附属协和医院杨婷教授，通讯作者为黄河教授和罗依教授。

研究方法

该研究有中国6家中心参与，纳入接受清髓性预处理 (MAC) 和 allo-HSCT 的高危急性白血病患者，高危定义为：(i) 原发性化疗耐药（诱导化疗2个周期后未达到完全缓解[CR]）；(ii) 移植时为晚期疾病（≥CR3或活动性疾病）；(iii) 移植时 MRD 阳性；和 (iv) 根据NCCN肿瘤学临床实践指南，具有高危基因异常的急性白血病。

对于 MRD 阴性的连续 CR 和完全嵌合（如果无大于 II 级的 aGVHD 病史）的高危急性白血病患者，计划在 HSCT 后3个月进行Pro-DLI；活动性 GVHD 或感染患者推迟Pro-DLI，直至症状完全消退。Ⅲ-Ⅳ级aGVHD 病史且不愿意早期 pro-DLI 的高危急性白血病患者进入pre-DLI队列。pre-DLI队列患者停用免疫抑制 (IST) 药物，并在 MRD 转为阳性伴形态学缓解后立即接受 pre-DLI治疗。发生直接血液学复发的患者可接受任何治疗，而持续 MRD 阴性缓解的患者不接受抗肿瘤治疗。是否接受 pro-DLI 的决定由医生和患者共同决定。HSCT 时冻存或新鲜收获的 GCSF 致敏供者淋巴细胞复苏后输注，无需进一步操作。Pro-DLI 仅给药一次，CD3⁺细胞的推荐剂量为3×10⁷/kg；Pro-DLI 后给予低剂量CSA(1-2 mg/kg/d)，DLI后4周逐渐减量，然后停药。在抢先治疗的情况下，CD3⁺细胞用于 DLI 的推荐剂量为3×10⁷/kg，pre-DLI后1个月时 MRD 阳性的患者在4-6周内重复DLI。

研究结果

患者特征

allo-HSCT 后3个月，纳入280例无 GVHD 或感染的高危急性白血病患者以pro-/pre-DLI，95例患者进行Pro-DLI，其余185例患者纳入Pre-DLI队列。Pre-DLI队列中42例患者因复发而没有机会接受抢先治疗，95例患者保持 CR 而MRD阴性；共有46例患者MRD 转阳，另2例患者变为混合嵌合体（MC）；48例中39例按计划接受 DLI ，而9例患者因接受其他治疗（仅停用IST，n=6；阿扎胞苷，n=2；白细胞介素2，n=1）被排除在进一步分析之外（图1）。

在 pro-DLI 队列中，59例 (62.1%) 患者为AML，35例 (36.9%)为ALL，1例 (1%)为混合表型急性白血病 (MPAL)。在 pre-DLI 队列中，118例 (67.0%)为AML、55例 (31.3%)为ALL、3例 (1.7%)为MPAL。pro-DLI 队列中的女性患者更多，而 pre-DLI 队列中的男性患者更多 (P=0.004)，中位年龄分别为33岁和32.9岁，分别有47.4%和56.8%的患者发现不良基因异常，分别有24.2%和20.5%的患者接受了挽救性HSCT。在 CR 期接受 allo-HSCT 的患者中，pre-DLI队列中 MRD 阳性的患者更多 (n=80，58.0%)(P=0.001)。两个队列中的大多数患者接受了半相合HSCT，无合并症。两个队列之间供者的性别和中位年龄相当。患者临床特征的详细信息见表1。HSCT后90天Ⅱ-Ⅳ级aGVHD 累积发生率 ，pro-DLI 为9.2%，pre-DLI队列为18.6%(P=0.06)。

Pro-DLI 在移植后中位119天给药，中位CD3⁺细胞剂量为1.44×10⁷/kg。4例发生Ⅳ级aGVHD，5例发生Ⅲ级 aGVHD，8例发生Ⅱ级aGVHD。3例发生重度aGVHD，治疗无效而死于GVHD。pro-DLI 后100天Ⅱ-Ⅳ级和Ⅲ-Ⅳ级 aGVHD 的累积发生率分别为17.9%和9.5%(图2a,b)。

共有39例患者在移植后142天接受pre-DLI治疗，给药中位次数为1，中位CD3⁺细胞剂量为1.5×10⁷/kg。10例患者发生不同级别的aGVHD（II级，n=6；III级，n=2；IV级，n=2）。未发生 aGVHD 相关死亡。pre-DLI后100天Ⅱ-Ⅳ级和Ⅲ-Ⅳ级aGVHD 的累积发生率分别为25.6%和10.3% (图2a,b)。在任何级别 aGVHD 的累积发生率方面，接受 pre-DLI和pro-DLI 的患者之间无差异。

pro-DLI 队列有16例患者发生轻度cGVHD，5例患者发生中度cGVHD，19例患者发生重度cGVHD。pre-DLI队列中60例患者发生cGVHD（轻度cGVHD，n=29；中度cGVHD，n=22；重度cGVHD，n=9）。pro-DLI 队列3年任何级别 cGVHD 和中-重度 cGVHD 的累积发生率高于 pre-DLI 队列，但无统计学差异 (任何级别54.5% vs.35.6%，P=0.08；中-重度30.9% vs.18.4%，P=0.12；图2c)。

复发

整个 pro-DLI 队列中有21例患者复发，pre-DLI队列中42例患者在可给予抢先治疗前迅速复发。在39例pre-DLI患者中，16例患者恢复阴性 MRD 并保持 CR 伴阴性MRD，16例患者在 DLI 后直接复发，4例患者达到MRD 阴性但随后复发，1例患者在 DLI 后疾病稳定但最终复发；2例患者因 MC 接受 DLI 前治疗，恢复了持续的完全供体嵌合体。整个 pro-DLI 和 pre-DLI 队列的3年累积复发率（CIR）分别为25.3%和36.7% (P=0.02；图3a)。

复发的多变量分析表明，pro-DLI(HR=0.50，P=0.005) 和 HSCT 时的疾病状态（超过CR1 vs. CR1，HR=2.0，P=0.008；NCR vs. CR1，HR=1.97，P=0.012）均是复发的独立保护因素（表2）。

对36例半相合 HSCT 后复发患者和2例1个 HLA 位点不相合 URD-HSCT 后复发患者进行 HLA 基因组丢失检测。在 pro-DLI 队列中，5例患者发生 HLA 缺失阳性复发，而其他5例患者发生典型复发。在接受pre-DLI治疗的患者中，有15例 HLA 缺失阳性复发和13例经典复发。接受 pro-DLI 或pre-DLI治疗后的复发模式无差异 (P=0.85)。

长期随访和生存

pro-DLI 和 pre-DLI 队列 allo-HSCT 后的中位随访时间分别为752天和650天，共有97例患者死亡，主要死因是疾病复发。pro-DLI 和 pre-DLI 队列中存活患者 allo-HSCT 后的中位随访天数分别为944天和1014天，两队列3年 NRM 相当（11.3% vs. 10.3%，回顾性，P=0.8）(图3b)。pro-DLI 队列的 3年PFS 率高于 pre-DLI 队列 (63.4% vs.53.0%，P=0.026；图3c)，OS同样如此但无统计学差异(65.2% vs. 57.0%, P=0.14；图3d)。

在多变量分析中，pro-DLI显著改善PFS(HR=0.54，P=0.005) 和OS(HR=0.63，P=0.04)。此外，与 ALL 和 AML 相比，混合表型急性白血病 (MPAL) 患者的 PFS 和 OS 较差。造血细胞移植-共病指数 (HCT-CI) 较高 (HR=3.94，P<0.001) 和原发性化疗耐药疾病 (HR=2.71，P=0.02) 的患者 NRM 发生率较高（表2）。

总结

该回顾性、多中心研究比较了预防性改良 DLI(pro-DLI) 和抢先性改良 DLI(pre-DLI) 在高危复发特征急性白血病患者中的优效性。95例患者进行Pro-DLI，而pre-DLI队列包括176例患者。在pre-DLI队列中，42例患者发生 DLI 前复发而无机会接受DLI，而95例患者保持CR伴MRD阴性；队列中的39例患者因MRD转阳/混合嵌合体接受了pre-DLI。与pre-DLI队列相比，Pro-DLI队列的3年PFS(63.4% vs.53.0%，P=0.026) 和OS(65.2% vs.57.0%，P=0.14) 更高，但3年CIR更低（25.3% vs.36.7%，P=0.02)。两队列之间 III-IV 级aGVHD、cGVHD和非复发死亡率的累积发生率相当。多变量分析显示 pro-DLI 对OS（HR=0.63，P=0.04）、PFS(HR=0.54，P=0.005) 和CIR(HR=0.50，P=0.005) 具有较强的保护作用。

该研究是第一项直接比较高危急性白血病患者 pro-DLI 和 pre-DLI 策略临床结局的研究，显示与及时的 pre-DLI 相比，早期 pro-DLI 可获得更低的CIR 和更好的 OS 和PFS，而没有增加治疗毒性、GVHD 和 NRM。建议无重度GVHD 病史的高危患者在 HSCT 后90天后给予pro-DLI。

参考文献

1. Yang L,Lai X,Yang T,et al. Prophylactic versus Preemptive modified donor lymphocyte infusion for high-risk acute leukemia after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation: a multicenter retrospective study.Bone Marrow Transplant . 2023 Oct 31. doi: 10.1038/s41409-023-02137-7

2.袁晓琳. 供者淋巴细胞输注、白介素-2预防异基因造血干细胞移植后复发的临床研究[D].浙江大学,2023.DOI:10.27461/d.cnki.gzjdx.2021.003626.