Lancet：重症休克患者早期肠内营养的地位岌岌可危
2018-02-02 贾朝娟 环球医学
营养支持在危重症患者救治中的地位举足轻重，这毋庸置疑。然而，究竟是肠内营养途径好还是肠外营养好，这场PK之战旷日持久。
营养支持在危重症患者救治中的地位举足轻重，这毋庸置疑。然而，究竟是肠内营养途径好还是肠外营养好，这场PK之战旷日持久。
目前，大家普遍接受的观念是，只要肠道有功能，就要首选肠内营养。然而，这一观念现在面临着再次被推翻的风险。2017年11月，发表在权威杂志《Lancet》上的一项研究就让肠内营养的地位岌岌可危。
研究假设为早期一线肠内营养比早期一线肠外营养的结局更好。
在法国44个重症监护单元（ICU）进行的随机、对照、多中心、开放标签、平行组研究（NURTIREA-2）中，纳入接受侵袭性机械通气和血管加压药支持的成年（18岁或以上）休克患者，在插管后的24小时内按照1：1的比例随机分配到肠内或肠外营养的组中，两组均为正常热量目标（20~25千卡/kg/天）。
使用变量大小的序列区组根据医疗中心进行随机分层。鉴于营养途径非设盲，因此医生和护设盲不可行。至少72小时后，若休克缓解（连续24小时无血管加压素支持，且动脉血乳酸＜2mmol/L）则接受肠外营养的患者可转换为肠内营养。主要终点为意愿治疗人群中，随机分组后的28天死亡率。
二次中期分析后，独立的数据安全和监测委员会认为，完成患者入组不可能显着改变试验结果，因此建议停止招募患者。
在2013年3月22日~2015年6月30日期间，2410例患者入组并随机分组，肠内组1202例，肠外组1208例。
研究结果发现，28天时，肠内组37%的患者死亡，肠外组为35%，差异没有统计学意义。
ICU获得性感染的累积发生率组间无差异，其中肠内组为14%，肠外组为16%，差异没有统计学意义。
与肠外组相比，肠内组具有较高的呕吐34% vs 20%（P＜0.0001）、腹泻（36% vs 33%，P=0.009）、肠缺血（2% vs＜1%；P=0.007）、急性假性结肠梗阻（1%vs ＜1%）；P=0.04）的累积发生率。
同期专家评论（摘取主要内容）
Jean Reignier和他的同事们发表在在《柳叶刀》上的NUTRIREA-2研究为解开ICU营养管理困惑提供了重要信息。
几十年来，危重患者的营养管理在很大程度上是依据生理观察、临床协会和专家意见。过去10年有很多高质量的RCT研究开展，但研究多显示营养的途径、剂量、时机不会影响硬的临床终点结局。虽然支持性证据在某种程度上不够充分，欧洲重症监护医学协会2017年3月发布的临床指南还是推荐ICU患者肠内营养而非肠外营养，因为其能降低新发感染的发生率。
在血流动力学稳定的休克患者中，专家意见建议逐步开始肠内营养。事实上，在当时，无论肠内营养对肠完整性的保护作用和还是肠内营养通过非闭塞性肠坏死或肠缺血产生的有害影响均是基于理论推测。
NUTRIREA-2研究有助于填补这一证据空白，显示出早期肠内营养严重胃肠道并发症显着增加，特别是肠缺血增加了四倍（从肠外营养的5[＜1%]例到肠内营养的19[2%]例）。同样设计的CALORIES研究评估了低营养剂量用于病情不太严重的患者但显示肠缺血两组无差异，也许营养剂量与病情严重程度能解释两研究在肠缺血结局指标的差异。
血流动力学不稳定的患者开始早期肠内营养必须要谨慎，不仅因为这些罕见的并发症，更最重要的是因为在CALORIES和NUTRIREA-2研究中肠内营养没有产生获益。
除外引起营养最佳路径争议，NUTRIREA-2近等热量的肠外营养剂量没有引起并发症的增加。根据最近的荟萃分析，胃肠外营养引起的并发症可能与剂量有关，而不是给药途径。肠内营养由于不耐受常会使用较低剂量。
在ICU的第一周，我们是否应该为需要升压药患者患者选择肠外营养呢？很不幸，NUTRIREA-2不能回答这个问题，因为它没有包括ICU第一周没有接受营养的第三组患者，或许这个时期不接受营养是一个更好的临床选择。
NUTRIREA-2研究不仅为稳定血液动力学休克患者早期强化肠内营养提供了新的和关键的临床指导，这也有助于进一步定位ICU营养研究的方向，特别是主要终点的选择。
原始出处：
Reignier J， Boisramé-Helms J， Brisard L，et al. Enteral versus parenteral early nutrition in ventilated adults with shock： a randomised， controlled， multicentre， open-label， parallel-group study (NUTRIREA-2). Lancet. 2018 Jan 13；391(10116)：133-143. doi： 10.1016/S0140-6736(17)32146-3. Epub 2017 Nov 8.
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