Critical Care Medicine：脓毒性休克启用血管加压素时儿茶酚胺 剂量、乳酸水平和休克持续时间与病死率的关系

目的：明确血管加压素启用时儿茶酚胺剂量、乳酸水平和休克持续时间与住院病死率的关系。

设计：一项回顾性观察性研究，采用分段多变量逻辑回归评估血管加压素启用时儿茶酚胺剂量、乳酸水平和休克持续时间与住院病死率的关系。

地点：克利夫兰诊所医疗系统内的多家医院。

患者：符合美国疾病控制和预防中心脓毒症定义的成年患者。

干预措施：静脉持续输注血管加压素，作为儿茶酚胺类升压药物的辅助用药。

测量与主要结 果 ：总 共 纳 入 患 者 1 , 6 1 0 例，平 均 急 性生理学和慢性健康III评分为109.0± 35.1，序贯器官衰竭评分为14.0 ± 3.5；住院存活率为41%。在启用血管加压素时，中位乳酸水平为3.9 mmol/L（2.3 ~ 7.2 mmol/L），去甲肾上腺素等效剂量为25 μg/min（18 ~ 40μg/min），休克持续时间为5.3 h（2.1 ~ 12.2 h）。血管加压素启用时去甲肾上腺素等效剂量每增加10 μg/min，住院病死率随之增加20.7%，直至剂量增加至60 μg/min[校正优势比（adjusted odds ratio，AOR），1.21（95% CI，1.09 ~ 1.34）]，但当去甲肾上腺素等效剂量超过60 μg/min时，未发现与住院病死率存在相关性[AOR，0.96（95% CI，0.84 ~ 1.10）]。血管加压素起始时间与乳酸水平之间存在显著的交互作用（P = 0.02），与住院病死率相关。住院病死率与血管加压素启用时的乳酸水平呈线性正相关，但与休克持续时间无关。

结论：在接受血管加压素治疗的脓毒性休克患者中，加压素启用时较高的去甲肾上腺素等效剂量和较高的乳酸水平与较高的住院病死率相关。

专家述评1

赵聪聪/胡振杰 河北医科大学第四医院重症医学科

脓毒性休克启用血管加压素时儿茶酚胺剂量、乳酸水平和休克持续时间与病死率的关系脓毒症和脓毒性休克是全球面临的重要医疗问题，每年影响数百万人，其中三分之一至六分之一的患者死亡。ICU住院患者是脓毒症和脓毒性休克的高发人群，病死率高达50%及以上。脓毒性休克的特征是全身血管张力下降和低血压，这需要液体复苏，并应用缩血管药物来恢复血管张力。因此，早期充足的液体复苏和选择正确的血管升压药物至关重要，有助于恢复组织器官的灌注及氧供，从而改善患者预后。

拯救脓毒症运动（Surviving Sepsis Campaign，SSC）是由欧洲危重病医学会（European Society of Intensive Care Medicine，ESICM）和美国重症学会（Society Of Critical Care Medicine，SCCM）于2004年共同发起的一项活动，旨在推动脓毒症的诊断、治疗的发展，降低脓毒症的病死率。十多年来，去甲肾上腺素一直被推荐为脓毒性休克治疗的一线血管升压药，但二线用药的种类和使用时机尚不明确。2021版SSC指南指出，对于应用去甲肾上腺素后平均动脉压仍不达标的成人脓毒性休克患者，建议联合使用血管加压素，而非进一步增加去甲肾上腺素的剂量。然而，目前血管加压素在脓毒性休克中应用的最佳方案尚不清楚，适用人群、启用时机、剂量及影响因素等等亦需进一步明确。

本文通过回顾性研究，探讨脓毒性休克血管加压素的启用时机，评估脓毒性休克时，血管加压素的启用时机、儿茶酚胺剂量、乳酸水平和休克持续时间、住院病死率的关系。结果发现，在接受血管加压素治疗的脓毒性休克患者中，如血管加压素启用时，去甲肾上腺素等效剂量和乳酸水平较高，其住院病死率上涨，提示早期启用血管加压素可能降低患者住院病死率。虽然该研究样本量较大，但由于回顾性研究的局限性，需要前瞻性研究进一步证实血管加压素的应用时机与预后的关系。

血流动力学的恢复是影响脓毒性休克预后的关键因素，仅增加单一升压药物剂量可能导致儿茶酚胺过量、并发症的发生和预后不佳。早期联合血管加压素治疗可能是未来的优选方向。

专家述评2

隆云 中国医学科学院北京协和医院重症医学科

关于血管加压素在脓毒症休克患者中应用的研究不少，但研究结论并不完全一致，有研究发现尽早应用血管加压素可改善患者预后，而meta分析的结果却未能证实这一结果。而且，关于应用血管加压素的最佳时机尚不清楚。该研究从这一角度出发，尝试探索脓毒症休克患者血管加压素应用时机、乳酸浓度、儿茶酚胺剂量与死亡率的关系。该研究是一篇回顾性、观察性研究，纳入了多家医院的各类ICU的住院患者，通过筛选后有1,610例脓毒症休克患者被纳入分析，主要评估乳酸浓度、儿茶酚胺剂量、启用血管加压素距休克发病的时间这三个主要指标与院内死亡率的关系。作者们发现，当启用血管加压素时去甲肾上腺素等量剂量小于60 ug/min时，去甲肾上腺素等量剂量每增加10 ug/min，患者院内死亡率则增加20.7%；血管加压素启用时的乳酸浓度与院内死亡率呈线性关系，启用血管加压素的时机越晚，乳酸浓度越高，患者院内死亡率越高。与在去甲肾上腺素等量剂量25 ug/min、乳酸3.9 mmol/L时启用血管加压素的死亡率相比，在去甲肾上腺素10 ug/min、乳酸2.3 mmol/L时即启用血管加压素，患者院内死亡率要低12%。因此，该研究提倡在更低的去甲肾上腺素等量剂量水平即启用血管加压素。该研究样本量大，采用的统计学方法合理，结果可靠。该研究结果对临床上指导脓毒症休克患者的复苏及血管加压素的最佳启用时机具有重要的意义。

该研究从临床实际问题出发，研究目的明确，研究假设简单明了，对研究对象的入选标准定义清晰，对入选患者临床数据的收集较为全面，统计分析方法相对复杂，数据结果呈现较为直观，对结果有较深入的讨论，并阐明了与既往研究之间的差别，作者们做了相当大量的工作，为将来随机对照干预研究奠定了基础。不同于既往随机对照研究比较单用去甲肾上腺素与去甲肾上腺素合用血管加压素对预后的影响，该研究所纳入患者同时应用了去甲肾上腺素及血管加压素，且作为回顾性研究，相关关系不能证明血管加压素启用时机与死亡之间的因果关系，仍需设计精确的前瞻性随机对照研究进行验证。

总体来说，这项研究通过大样本的数据、可靠的统计分析方法得出了可靠且非常重要的结果，为临床医师们在脓毒症休克复苏时血管活性药物的选择上提供很有价值的参考依据，也为将来的前瞻性研究提供了重要信息。