糖尿病性冠心病，如何治疗？

冠心病是“糖心病”的最常见类型，大约占80%。与普通冠心病人相比，糖尿病人冠心病的病情更加复杂，治疗难度更大。在治疗方面，可采取药物治疗与非药物治疗相结合，除了严格控制血糖以外，还要积极采取降压、调脂、抗凝等措施。

一、重视非药物治疗

改变不良的生活习惯，低盐低脂肪低热量饮食，在心脏允许的情况下坚持适度有氧运动（如快步走、慢跑等），积极控制体重，限酒戒烟，保持作息规律及心态平和。

二、控制高血糖、避免低血糖

高血糖固然会伤及心脏，但低血糖对心脏的危害更大。因此，糖尿病人必须合理控糖，尤其要重视对餐后高血糖及血糖波动的控制，同时要尽量避免低血糖，因为低血糖可能加重心肌缺血、诱发心肌梗死等严重心血管事件。

普通糖尿病患者要求将空腹血糖控制在6.1mmol/L以下，餐后血糖控制在8.0mmol/L以下，糖化血红蛋白（HbA1c）控制在7.0％以下。但对于老年人以及合并冠心病的糖尿病患者，空腹血糖不超过7.0mmol/l，餐后血糖在8～10mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）在7.5%～8.0%就可以。

在降糖药物当中，双胍类药物、α -糖苷酶抑制剂有助于降低体重、改善胰岛素抵抗、具有确切的保护心脏的作用，可以减少心梗等严重心血管事件的发生，因此，比较适用于合并冠心病的糖尿病患者。格列酮类药物（如罗格列酮）虽可改善胰岛素抵抗、减轻腹型肥胖，但因可导致水钠潴留及浮肿，故有心功能不全及浮肿的糖尿病患者禁用。

三、严格控制血压

UKPDS研究显示，收缩压每下降10 mmHg，舒张压每下降5 mmHg，可使糖尿病任何相关终点事件下降24%、心肌梗塞发生危险下降44%，因此，糖尿病患者应把血压控制在130/80 mmHg以下。

糖尿病合并高血压首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），这两类药物对糖代谢和脂代谢无不良影响，并且还具有心肾保护作用。

此外，长效钙离子拮抗剂（CCB）也是个不错的选择。β-受体阻滞剂对糖尿病人虽不是绝对禁忌，但由于它会掩盖低血糖症状，加重“胰岛素抵抗”，故一般不用，如果患者病情确实需要用，则应使用高选择性β1-受体阻滞剂。大剂量的利尿剂会引起血糖、血脂、血尿酸升高，故糖尿病人，尤其是合并高尿酸血症或痛风的患者应慎用。

四、纠正脂代谢紊乱

糖尿病同时合并冠心病属于极高危人群，血脂治疗目标是将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）严格控制在1.8mmol/L（70mg/dL）以下，药物首选他汀类。但对甘油三酯（TG）＞5.7mmol/L的患者，首要治疗目标是降低甘油三酯（TG）水平，以防急性胰腺炎发生，药物首选贝特类或烟酸类。

五、抗血小板治疗

阿司匹林具有抗血小板聚集、降低血粘度的作用，可常规用于糖尿病患者心脑血管事件的一级预防和二级预防，用量通常为75～150毫克/天。此外，还可选择氯吡格雷和西洛他唑。

六、扩冠、活血化淤、抗凝及溶栓治疗

药物可以选择单硝酸异山梨酯、银杏叶制剂、丹参、低分子肝素等等。一旦发生急性心梗，应予早期溶栓（尿激酶、链激酶等）治疗，具体指征和方法同一般急性心梗病人。

七、血运重建治疗

内科治疗无效者，可根据患者的具体病情，采用经皮冠状动脉腔内成型术（PTCA）、冠脉支架置入术或者冠状动脉搭桥（CABG）治疗。但由于糖尿病性冠心病患者的冠状动脉病变往往以多支、弥漫性病变为主，这使许多糖尿病病友失去了选择PTCA的机会。另有文献报道，糖尿病合并冠心病的病友采用PTCA或其他冠脉介入治疗后出现再狭窄的几率比较高，因此，做这类治疗时应当慎重。

专家提醒：

（1） 合并心脏自主神经病变的糖尿病患者，在服用硝酸甘油、钙离子拮抗剂（如硝苯地平）等药物时，可能会诱发或加重“体位性低血压”；

（2）糖尿病患者心绞痛发作时，同样可以服用硝酸甘油、速效救心丸等药物缓解症状，但对β-受体阻滞剂应慎用，因为这类药物可抑制交感神经兴奋、掩盖低血糖症状，使得病人在出现低血糖时不容易被察觉，此外，还可能加重心功能不全及心脏传导阻滞，应当引起注意。