丙型肝炎：你需要知道的5件事

自发现丙型肝炎（HCV）以来仅仅30年时间，通过短期、耐受良好的有限疗程，目前HCV已是可治愈的疾病了。然而，尽管取得了这些进展，HCV仍是需要更好识别和注重护理的一种公共健康威胁。以下是临床医生应该知道的关于HCV的5件事。

1HCV目前是一种双峰疾病

近来，婴儿潮一代（疾病控制和预防中心将其定义为1945年至1965年之间出生的人），成为感染HCV的最大群体。但现在，20-35岁的人群中出现了新的高峰，主要由阿片类药物流行和注射毒品引起。这一新群体打破了我们先前关于HCV的观念，因为患者更多来自农村，男女比例几乎相同，而且不太可能由少数人主导。这种双峰分布对筛查指南具有重要意义，并可能导致普遍筛查的建议。在此之前，向患者了解风险因素至关重要。

由于这些人口统计特征，HCV也影响育龄妇女。在一些地方，妊娠期间HCV诊断率增加了100％以上。肯塔基州批准了对所有孕妇进行HCV检测的立法。尽管各医学会指南有所不同，但美国肝病研究协会和美国传染病学会的HCV指导文件均建议对所有孕妇进行普遍筛查，不考虑风险因素。

2HCV不仅仅是一种肝病

HCV是肝脏相关发病率和死亡率的公认原因，但作为一种促炎症和免疫调节病毒，它也与几种肝外表现有关。回顾性和前瞻性研究正在确认这种感染是系统性损伤。大型患者数据库证实HCV患者所有器官系统的多种病症发生率较高，包括2型糖尿病、心血管疾病、慢性肾病、肝外恶性肿瘤以及免疫疾病如乳糜泻。血管炎、肾小球肾炎和冷球蛋白血症也与HCV有关。

2012年以前我们对HCV的肝外表现认识不全，直到一项包含530名HCV和晚期纤维化患者的国际研究发现，通过治疗清除病毒的患者不仅肝脏相关发病率和死亡率如预期一样降低，而且全因死亡率也有所降低，表明治愈不仅仅影响肝脏健康。HCV不能只通过纤维化的程度来定义，因为这极大地低估了该病毒的总体影响。

应优先为患者提供有效的治疗。病毒学治愈改善了患者报告的结局，患者无病毒复制和复发风险，并且惠及肝脏以外。

3纤维化是可逆的

以前认为不可能逆转纤维化，但是现在，在根除HCV后，纤维化消退的情况越来越多，其中有充分证据表明组织学改善，甚至是肝硬化逆转。

然而，这具有警示性。如果患者具有其他共存疾病或病症比如乙肝、脂肪变性、糖尿病或铁超载，肥胖或饮酒，即使被治愈，肝病也会继续进展。这些患者仍需适当的随访和管理。

同样，技术局限性也是需要考虑的重要因素。一些无创纤维化评估会高估消退情况，由于治疗后炎症消退，评分会有所提高。因此，评估中“纤维化”的改善可能不仅仅反映了瘢痕组织的消退。您不能在治愈后，来指导愈后管理。如果您的患者在治疗前被诊断出肝硬化，则需要在治疗后对其进行监测，并每隔6个月进行标准肝硬化筛查以及肝癌监测。

4治疗机会仍然有限但在不断改善

对于许多患者来说，治疗机会仍然有限。以前由于无法为所有HCV患者提供治疗，所以这种有限性是合理的。因此，在疾病严重程度（主要以晚期纤维化来定义）、患者依从性或行为（例如，长期吸毒）和提供者类型的基础上实施限制，这意味着即使初级保健医生有把握管理治疗，患者也可能需要看专科医生。但是，规则变化很快。在美国，许多州目前开始放松限制；具体情况看您所在地区的措施。有竞争力的药物开发也大大降低了成本，从每疗程90,000美元到每疗程约25,000美元。

尽管采取了这些措施，但仍然担心随着更多人获得治疗，总体成本将无法承受，从而产生了创新的定价模式。2015年，受每月付费可无限制收看内容的视频流媒体公司启发，澳大利亚采取了“Netflix模式”。根据这一模式，澳大利亚同意支付10亿澳元，以换取5年无限制地使用直接抗病毒疗法。建模表明，与传统的每包装定价相比，这可以为该国节省64.2亿澳元。路易斯安那州成为美国第一个采用这种模式扩大治疗机会的州，于2019年3月与Gilead Sciences子公司Asegua Therapeutics签订合同。华盛顿州也效仿，选择AbbVie为其提供商。

5消除HCV是可能的，但美国还有很长一段路要走

鉴于HCV可以治愈，从世界人口中消除它是可以实现的。世界卫生组织（WHO）分析发现，到2030年，通过有效的预防和治疗，丙型肝炎作为公共卫生威胁可被消除。

WHO将消除定义为：

• 发病率下降90%

• 肝相关死亡率下降65%

• 90%感染被诊断出来

• 80%感染获得治疗

但是，有效的治疗不足以消除HCV。HCV护理级联被概述为有效筛查、疾病确诊、分期、关联和最终治疗。级联中的每个步骤都必须发挥作用才能消除HCV。不幸的是，级联的任一步骤失败，特别是获得HCV治疗，都意味着在美国实现消除目标要远远超过2050年。

两个大型去标识的实验室数据集（2013年至2016年获得）被用于分析US HCV护理级联。在超过1700万个被测个体中，5.7％为HCV-Ab阳性。其中，只有54.1％进行了HCV RNA检测以确认活动性感染；尽管筛查为阳性，仍有46％的人不知道自己的HCV状况。反射测试自动检测阳性HCV-Ab样本中的HCV RNA，可消除确证测试步骤。不幸的是，数据集显示即使在被诊断为HCV的患者（即HCV RNA为阳性的患者）中，只有53％进行了基因型检测，43％进行了肝功能评估。此外，在被诊断的患者中，90％未接受HCV治疗。

不仅仅只有美国面临这个问题。最新分析发现，45个高收入国家中只有7个国家（西班牙、冰岛、澳大利亚、法国、韩国、瑞士和英国）进行了必要的变革，以满足WHO要求。