BMJ：2020年与COVID-19大流行相关的超额死亡:29个高收入国家数据分析

在SARS-CoV-2大流行期间，各国政府经常每天报告covid-19的死亡人数。然而，不同国家和司法管辖区的covid-19死亡报告的准确性和完整性存在广泛的异质性。各国为应对新冠肺炎大流行采取的措施也存在很大差异。因此, 全面评估大流行对死亡率的影响应该包括大流行对COVID-19造成的死亡的直接影响，以及大流行对其它原因造成的死亡的间接影响。

要评估大流行对死亡率的总体影响，需要衡量“过多死亡”，即大流行期间因各种原因造成的死亡人数与基于近年历史基线的预期死亡人数之间的差额。低于预期水平的死亡率被称为"避免死亡率"或"死亡率逆差"，而"死亡率位移"(或"死亡率转移")的特征是一段时间内死亡过多，然后是一段时间内死亡不足额。死亡率位移表明，在某一事件(在本案例中，是covid-19大流行)期间死亡的人，如果没有该事件(即他们的死亡提前了很短一段时间)，可能很快就会死亡。以往的研究在计算超额死亡时使用的历史基线各不相同。一些人将大流行期间的死亡人数与2019年报告的死亡人数或与之前几年的简单平均人数进行了比较。然而，理想情况下，预期死亡估计数应考虑到在没有大流行的情况下可能发生的近期死亡率趋势。

关注所有原因造成的额外死亡还可以减少对covid-19和其他原因造成的死亡的错误分类的可能性，这有利于各国之间的比较。对covid-19死亡的可靠确定取决于对covid-19的广泛检测和用于确定死因的方法，而这两者在各国之间都有所不同。此外，由于covid-19的病死率与年龄密切相关，各国之间的比较应通过分层或标准化年龄额外死亡来说明这一点。

Nazrul Islam等报告了29个国家covid-19大流行造成的额外死亡的结果，在考虑了国家内死亡率的时间趋势和季节性变化以及国家之间的人口统计学差异后，给出了2020年每个国家按年龄和性别分列的额外死亡率。

该研究统计的29个国家为奥地利、比利时、英格兰和威尔士、爱沙尼亚、芬兰、法国、德国、希腊、匈牙利、以色列、意大利、拉脱维亚、立陶宛、荷兰、新西兰、北爱尔兰、挪威、波兰、葡萄牙、苏格兰、斯洛伐克、斯洛文尼亚、韩国、韩国、西班牙、瑞典、瑞士和美国。

死亡率数据来自2016- 2020年人类死亡率数据库的短期死亡率波动数据系列，按年龄和性别进行协调和分类。使用解释死亡率的时间趋势和季节变化的过离散泊松回归模型估计2020年按性别和年龄(0-14岁、15-64岁、65-74岁、75-84岁和≥85岁)分列的每周超额死亡人数(实际死亡人数对比模型预测的预期死亡人数)。

29个高收入国家按性别按年龄分列的2020年每月超额死亡人数(每10万人)。对2020年的超额死亡人数进行了计算，计算方法为使用过度分散泊松模型预测的观察死亡人数和预期死亡人数的差异，该模型解释了时间趋势以及季节和自然变化。2020年每周估计的超额死亡人数被汇总为月数。

29个国家按性别、所有年龄层的2020年每周死亡人数与预期死亡人数的百分比偏差。每周实际死亡与使用解释时间趋势和季节及自然变化的过离散泊松模型预测的预期死亡的百分比偏差。

29个高收入国家按性别和年龄分列的2020年超额死亡率。对2020年的额外死亡率(每10万人)进行了计算，即使用考虑时间趋势以及季节和自然变化的过分散泊松模型预测的预期死亡和实际死亡的差异。每个年龄组的年龄是标准化的。

对2020年的额外死亡率(每10万人)进行了计算，即使用考虑时间趋势以及季节和自然变化的过离散泊松模型预测的实际死亡和预期死亡的差异。按2013年欧洲标准人口进行年龄标准化。底部面板:水平线以上的估计数表明男性的额外死亡率更高。

在对29个高收入国家与covid-19大流行相关的额外死亡进行的国际比较研究中，除新西兰、挪威和丹麦外，所有国家在2020年都出现了额外死亡。超额死亡人数最多的国家是美国、意大利、英格兰和威尔士、西班牙和波兰。立陶宛、波兰、西班牙、匈牙利和意大利的男性超额死亡率最高;立陶宛、西班牙、匈牙利、斯洛文尼亚和比利时的女性死亡率最高。新西兰的总死亡人数低于预期水平。尽管在总数或粗超额死亡率方面性别差异不大，但除新西兰、丹麦、韩国、希腊、挪威、芬兰、爱沙尼亚、北爱尔兰和拉脱维亚外，大多数国家男性的年龄标准化超额死亡率明显高于女性。大多数国家少报了COVID-19死亡人数、非COVID-19死亡人数或两者兼有。另一方面，一些国家(如以色列、法国、德国)估计的额外死亡人数少于报告的COVID-19死亡人数，原因是特定人口亚组的非COVID-19死亡人数有所减少。尽管2016年至2019年期间年死亡率呈下降趋势，但大多数国家的年死亡率在2020年大幅上升。在年龄标准化年死亡率的性别差异中也观察到类似的趋势。

 在分析的29个高收入国家中，2020年估计额外死亡979 000人(95%置信区间954 000至1001 000人)。2020年，除新西兰、挪威和丹麦外，所有国家的死亡人数都增加了。最高的5个国家绝对额外死亡人数是美国(458000，454000至461000)、意大利(89100，87500至90700),英格兰和威尔士(85 400, 83 900至86 800),西班牙(84 100, 82 800至85 300),和波兰(60 100, 58 800至61 300)。新西兰的总体死亡率低于预期(−2500，−2900至−2100)。在许多国家，估计的额外死亡人数大大超过了报告的covid-19死亡人数。男性额外死亡率(每10万人中)最高的是立陶宛(285, 259至311)、波兰(191, 184至197)、西班牙(179, 174至184)、匈牙利(174, 161至188)和意大利(168, 163至173);女性死亡率最高的国家是立陶宛(210,185至234)、西班牙(180,175至185)、匈牙利(169,156至182)、斯洛文尼亚(158,132至184)和比利时(151,141至162)。几乎没有证据表明在死亡率过高之后会出现代偿性下降。

2020年，这29个高收入国家额外死亡人数大约为100万人。在几乎所有国家，男性的年龄标准化超额死亡率都高于女性。许多国家的超额死亡人数大大超过了covid-19报告的死亡人数，这表明要确定大流行对死亡率的全面影响，就需要对超额死亡人数进行评估。许多国家15岁儿童的死亡率低于预期。2020年，大多数国家的死亡率性别不平等进一步扩大。

该研究为COVID-19大流行对总死亡率的直接和间接影响提供了重要见解。它强调，必须提供按年龄和性别分列的数据，以便更细致地分析和估计这一大流行病的直接和间接影响。由于缺乏来自中低收入国家，特别是亚洲和非洲的中低收入国家的详细数据，需要全球协同努力，提高当地及时收集和报告重要统计数据的能力，以帮助制定基于证据的医疗保健政策。新西兰是唯一一个在所有年龄组中男女死亡率均低于预期的国家，在超额死亡率方面没有性别差异，这可能是由于该国在大流行病早期采取了积极的消灭病毒措施。该研究结果还表明，许多国家低估或少报了COVID-19死亡人数、非COVID-19死亡人数大幅增加、或两者兼有。对额外死亡进行可靠和及时的监测将有助于为公共卫生政策提供信息，以便调查人口超额死亡率的来源，并有助于发现大流行影响方面的重要社会不平等现象，以便为更有针对性的干预措施提供信息。

该研究还强调，需要进行细致入微的分析，考虑到其他潜在的社会不平等的来源，包括种族和社会经济地位。这项研究对COVID-19大流行在这些国家开始广泛开展大规模疫苗接种规划之前对总死亡率的影响进行了详细和有力的评估。未来需要开展工作，以了解2021年国家疫苗接种规划对死亡率的影响。

原文出处

Islam N, Shkolnikov V M, Acosta R J, Klimkin I, Kawachi I, Irizarry R A et al. Excess deaths associated with covid-19 pandemic in 2020: age and sex disaggregated time series analysis in 29 high income countries BMJ 2021; 373 :n1137 doi:10.1136/bmj.n1137