麻醉诱导，危险的起飞

最近一段时间，发现新来的进修医生的麻醉方式很有问题。因此，在一次早会上刻意安排了一节课，为的就是让他们更深刻理解围术期风险。

首先，我给他们强调：虽然很多器官或者系统都与人的正常生活活动息息相关，但在瞬息万变的手术麻醉中“呼吸和循环”是最为关键的。也就是说，一般情况下，只要守住呼吸和循环两条线，病人想死在手术台上是非常困难的。尤其是作为精通病理生理及内科的麻醉医生，守住这两关并不难。

有的人说，病人大失血也可以导致死亡啊。但不要忘了，即使大失血，也是由于大失血导致循环崩溃才死亡了。如果麻醉医生通过科学合理的补液、输血，就能最大限度降低因失血而导致的死亡的可能性。当然，这里有一个先决条件：如果外科始终止不住血，麻醉医生再努力也白搭。即使经过努力输血没有发生失血性死亡，也有可能因大失血、大换血及严重创伤而诱发DIC而成倍增加死亡率。

有的人形象地把麻醉全过程比喻成开飞机，这一点我非常赞同。麻醉的开始和结束就像飞机的起降，而在手术过程中的麻醉维持阶段就相当于飞机在平流层中稳定飞行。虽然不能像飞机那样可以自动驾驶，但这说明中间阶段的风险相较于麻醉开始和结束的风险还是小得多。

那么，单单就麻醉开始来讲，风险在哪里？

在业内，我们一般把麻醉诱导阶段称作全身麻醉的开始阶段。在这个阶段，麻醉医生通过气管插管的方式为病人建立安全、有效的人工气道。有了这个人工气道，麻醉医生就可以使用麻醉机的呼吸机功能为病人持续提供呼吸动作和必要的氧气。

别看只是一个插管，这个过程也是相当危险的。在某些国家，甚至将气管插管操作当作医师结业合格的最后一项考试。这就说明，这项操作技能几乎是所有医学技能当中最重要的、也是必须会的技能。

插一句题外话：然而，在我国，这项技能几乎只掌握在麻醉医生手中，部分医院急诊科或者神经内科、儿科也有会气管插管的。但是，概率太低了，几乎可以用凤毛麟角来形容。即使一个普通民众也很容易理解，一个人不喘气能行么？那肯定是不行！而此时，如果身边的医生都不会气管插管呢？因此，气管插管技能几乎成了麻醉科的专利就是一个很大的安全隐患。

气管插管过程，一般是麻醉医生使用专用的插管工具将一根手指粗细的叫做“气管导管”的塑料管插进病人的气管内。以此，将病人的气管和呼吸机管路相连来进行通气。

说到这里，大家也不要特别担心。绝大多数情况下，麻醉医生都是在病人失去意识以后进行气管插管，因此不会有什么感觉和痛苦。只有极少数情况下，麻醉医生会采用清醒状态下的气管插管。这种情况，一般都是气道特殊、插管困难的病人才需要这样特殊的处理和操作。

那么，什么样的气道存在困难呢？

2017版的《困难气道管理指南》，对此有明确的说明：

1.困难气道：经过专业训练的有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师发生面罩通气困难或插管困难，或二者兼具的临床情况。

2.困难面罩通气：有经验的麻醉科医师在无他人帮助的情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。根据通气的难易程度将面罩通气分为四级，1～2级可获得良好通气，3～4级为困难面罩通气。

3.困难喉镜显露：直接喉镜经过三次以上努力仍不能看到声带的任何部分。

4.困难气管插管：无论存在或不存在气道病理改变，有经验的麻醉科医师进行气管插管均需要三次以上努力。

5.困难声门上通气工具置入和通气：无论是否存在气道病理改变，有经验的麻醉科医师置入均需三次以上努力；或置入后，不能通气。

6.困难有创气道建立：定位困难或颈前有创气道建立困难，包括切开技术和穿刺技术。

通过这些，我们可以看出：气管插管远没有那么简单！

小小的一根塑料管，每一根管都是一端联系着麻醉医生的责任心、一端更是连接着病人的生命。