老年患者肺内同时性多原发癌合并冠心病麻醉处理1例
2019-08-14 熊玲 彭静 麻醉安全与质控
患者，男，65岁，身高160 cm，体质量53kg。因咳嗽咳痰伴胸痛于2016年3月在云南省肿瘤医院诊断为右肺下叶癌，并行胸腔镜下右肺下叶癌根治术，术后6个月复查时发现左肺下叶基底段新发结节，肺部CT如图1所示。术前诊断：（1）右肺下叶癌根治术后；（2）左肺下叶基底段结节性质待查；（3）冠状动脉粥样硬化性心脏病可能。拟行电视辅助胸腔镜手术（video-assisted thoracic sur
1.患者资料
患者，男，65岁，身高160 cm，体质量53kg。因咳嗽咳痰伴胸痛于2016年3月在云南省肿瘤医院诊断为右肺下叶癌，并行胸腔镜下右肺下叶癌根治术，术后6个月复查时发现左肺下叶基底段新发结节，肺部CT如图1所示。术前诊断：（1）右肺下叶癌根治术后；（2）左肺下叶基底段结节性质待查；（3）冠状动脉粥样硬化性心脏病可能。拟行电视辅助胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery，VATS）左肺下叶肺段切除术。
图1 患者肺部CT
2.麻醉管理
2.1术前评估
术前评估分为两部分，第一部分是对心功能的相关评估：（1）冠脉CT显示患者右冠状动脉中段管腔约35%狭窄，左冠前降支近中段管腔局部约80%狭窄，对角支近端管腔约65%狭窄；（2）动态心电图（Holter）提示24h多源性室性早搏586次，持续性ST段改变；心率变异性正常；（3）心脏彩超提示室间隔增厚，左心室舒张功能降低。患者临床症状表现为稳定性心绞痛，最近3个月未曾发作，阿司匹林已停药2周。心功能Ⅱ级。动态血压基本正常，余抽血检查未见明显异常。
第二部分是对患者的呼吸功能进行评估。按照经典的呼吸功能“三条腿”理论，我们从以下3个方面进行评估：（1）反映呼吸力学的指标：术后第1秒用力呼气容积（FEV1）预测值（predicted postoperative FEV1，ppoFEV1）=术前FEV1%×（1－切除肺段百分比），该患者的ppoFEV1%为44.80%大于临界值40%；（2）反映气体交换的指标：术后预计一氧化碳弥散量ppoDLCO为52%也大于临界值40%；动脉血气分析提示动脉血氧分压（PaO2）50mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）35mmHg；（3）患者登楼3层，步行＞1.6km，运动过程中脉搏血氧饱和度（SpO2）下降＜4%，我们认为反映心肺相互作用的指标最大氧耗量（VO2max）＞15mL/（kg·min）。
从以上指标可以看出患者的呼吸功能尚可，应该可以耐受手术，但这位患者半年前已经切除了右肺上叶，这意味着他失去了29%的功能性肺组织，同时还患有冠心病，那么如何在术中维持良好的氧供和氧耗的平衡则是本例麻醉的重中之重，选择怎样的通气方式至关重要。
2.2麻醉处理
鉴于这种情况，我们进行选择性肺叶隔离技术，即采用支气管堵塞导管置入左下肺叶支气管，仅堵塞左下肺叶，对非手术肺叶和健侧肺通气。平稳麻醉诱导后，首先插入8.0mm（或以上）内径普通气管导管，纤维支气管镜FOB观察下把支气管堵塞导管套囊近端置于左支气管隆突下，对支气管堵塞导管套囊充气，未堵塞左上肺叶支气管开口。具体支气管堵塞导管见图2所示。
图2 支气管堵塞导管示意图。1：插头；2：套囊；3：支气管导管；4：转换接头；5：通风孔；6：支气管镜操作孔；7：自动充气阀；8：侧管；9：带帽接头；10：与储气囊配套的止逆阀；11：储气囊；12：预充气管；13：指示套囊；14：止逆阀.
我们在术中采取的是机械间歇正压通气模式，吸入氧气1L/min，潮气量（VT）6～8mL/kg，呼吸频率（RR）12～15次/min，呼气末正压通气（PEEP）5 cmH2O，气道压力18～21 cmH2O，维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）为35～50mmHg。术中动脉血气分析显示PaO2 105.2mmHg，PaCO2 48.4mmHg，SpO2 97.3%，同时提示肺内分流率较低。术野评价满意，术中维持动脉有创血压110～140/60～80mmHg，心率（HR）50～80次/min，SpO2 93%～98%，未出现ST-T段改变。手术历时128min，术毕吸入氧浓度（FiO2）0.40时血气分析显示PH7.4，PaCO2 35mmHg，PaO2 110mmHg，术中液体出入量分别为500mL（出血量100mL+尿量400mL）、1600mL（晶体液1000mL+胶体液500mL）。
手术结束后13min患者清醒拔管，观察50min后安返病房。患者术后恢复良好，无明显咽痛和声嘶等麻醉相关并发症发生，同时在良好的围术期镇痛管理下，患者VAS评分一直在2分以下，术后第2天即拔除胸腔引流管，于术后第7天康复出院。
纤维支气管镜明视法：（1）使用注射器经止逆阀往储气囊（图2－11）内注入3～5mL空气，按下自动充气阀（图2－7）使指示套囊（图2－13）充气，检查套囊是否漏气，确定套囊密封良好后，放空套囊至完全空瘪，关闭带帽接头（图2－9），充分润滑封堵器下1/3及套囊表面；（2）与转换接头的通风孔（图2－5）连接麻醉回路；（3）通过气管插管推进支气管（图2－3），同时利用纤维支气管镜经转换接头的支气管镜工作孔（图2－6）明视下，旋转将套囊（图2－2）到达需要阻断的主支气管，并确定好套囊的位置（气囊位于气管隆突下至少1 cm），调节阻断导管夹锁定封堵器；（4）往储气套囊内注入适量空气（此时储气套囊的充气程度与支气管内的套囊充气程度相似），按下自动充气阀使套囊膨胀并阻断目标侧支气管；（5）手术开始进胸前向套囊内充气，按下单向阀开关，打开带帽接头接负压吸引器持续吸引或用20mL注射器抽出患侧肺气体，以达到术侧肺的快速萎陷。
盲探法：（1）（2）同上；（3）通过气管插管推进支气管导管，置入一定的深度（遇到有适当阻力并突然消失，然后向左侧旋转90°送入左主支气管或向右侧旋转90°送入右主支气管）；（4）反复向囊内注入空气，仔细进行双肺听诊和封堵支气管前后麻醉机气道压力的变化调整支气管导管套囊位置（套囊充气后气道压明显增加及双肺呼吸音均减弱，提示封堵器位置进入患侧肺主支气管过浅；套囊充气后气道压无明显变化及双肺呼吸音也无明显变化，提示封堵器位置进入患侧肺主支气管过深；套囊充气后气道压稍增加，患侧肺呼吸音减弱和健侧肺呼吸音无明显变化，提示封堵器位置放置进入患侧肺主支气管），确定位置完好后，调节阻断导管夹锁定该支气管导管）；（5）同上。
3.讨论
该患者在进行右肺下叶癌根治术术后半年之内再发肺部肿瘤，目前考虑为肺内同时性多原发癌，有手术切除病变肺段的指征。术前肺功能指标评估肺切除术适应证已逐步形成静息肺功能、肺通气灌注扫描、心肺运动试验的评估模式。经典的肺功能评估方法都是基于肺组织完整的前提下做出的，能够胜任肺叶切除术普遍接受的观点和最低标准为FEV1%＞50%预计值，ppoFEV1%＞40%预计值（＞0.8L），PaCO2＜50mmHg。对于术前肺组织有缺失的患者如何精准的评估肺功能，目前尚无定论。我们假设该患者的残肺完全代偿了缺失部分的功能，这样按常规方法评估出来的指标会比实际偏高，尤其该患者合并有冠心病，肺功能评估指标各项又都刚好卡在标准线上。
对于曾行一侧肺叶切除术后需要行对侧肺叶（段）切除术的患者，使用双腔支气管导管行单肺通气，会变成单肺叶通气或两肺叶通气，即使采取增加FiO2、对非通气肺的持续气道正压通气或吹入低流量氧气、对通气侧肺作压力控制通气或增加PEEP等方法也可能无法提供足够的氧合。如果选择单腔管进行小潮气量双肺通气，这在胸腔镜手术中势必会影响术野暴露和手术进程。因此，选择支气管堵塞导管可以在术中最大限度的保留通气肺叶，避免氧供需失衡。因其肺缺氧区域减少，术中氧合和呼吸力学指标明显改善，肺内分流率明显降低，术后肺不张的并发症减少，动脉血气指标更优，术后平均住院时间缩短。
其次，与双腔气管导管相比，支气管堵塞导管具有微创、术后入重症监护病房患者不需更换气管导管等优势，不但使用范围广，更能提高困难气道插管成功率，适用于困难气道、小儿单肺通气以及此类低肺功能和需要选择性肺段阻塞的患者。但由于其中间管腔较细，分泌物吸引较困难，对于湿肺、大咯血及患侧肺分泌物较多的患者应视为禁忌。现阶段对选择性肺叶隔离的机械通气策略尚无规范性指导，这种通气模式既不同于双腔管单肺通气，也不同于双肺通气，如何进行术中通气模式的选择也需要进一步的研究。
原始出处：
熊玲,彭静.老年患者肺内同时性多原发癌合并冠心病麻醉处理1例[J].麻醉安全与质控,2018,2(04):221-223.
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