遇到呼吸道传染病，口罩不够怎么办？听APIC怎么说
2017-10-10 李雷雷 SIFIC感染官微
医疗机构有多种呼吸防护装置可供使用，包括重复使用的和一次性的呼吸器，以及各种不同类型的口罩。呼吸防护是呼吸道传染病灾害发生时预防感染传播的唯一策略。
院内难免会出现口罩供应不足的情况，在需要重复使用和延长使用口罩时，我们应该怎么做？
APIC 制定的以下建议的目的是要延长使用或重复使用一次性N95口罩和外科口罩，因为绝大部分医疗机构都在使用这些呼吸防护装置。同时，这些呼吸防护装置也可以在传染病灾害发生时由当地政府部门（负责储备呼吸防护装置）提供给医疗机构。
APIC 关于灾害发生时医疗机构内的呼吸防护装置延长使用和重复使用的立场文件
1.事前预防：在灾害发生前，应做好呼吸防护的计划
医疗机构必须在他们的应急计划中列出呼吸防护装置短缺时的措施，包括如何储备呼吸器。最好是在医疗机构的呼吸防护装置用完前便做好计划。
评估该机构对呼吸防护装置供应的需求。
评估目前呼吸防护装置的供应情况。
获取额外供应的应急机制。
当供应不足时呼吸防护装置使用和分配的策略。
例如，部分可重复使用的呼吸器，如电动送风呼吸器（PAPRs）需要格外注意保证其电池和木炭供应，同时要做好清洁和消毒。N95 呼吸器的使用要行密闭性试验，同时要保证有足够的各种类型和大小的口罩供应，以备手术室以及需空气隔离的患者使用。
如何做计划：CDC 列出了 4 种储备口罩的方式：
从工程和行政管理层面尽量减少需要使用呼吸防护装置的医务人员数量
当N95口罩短缺时，找出可代替一次性N95口罩的呼吸防护装置，以备不时之需。（要注意，不管哪种类型的口罩，在保护医务人员时，优先要考虑的是那些可能会带来感染风险的操作，如对患者开展可产生气溶胶的操作时）。
可代替一次性 N95口罩使用的呼吸防护装置包括：
其他经 NIOSH认证的N系列、R系列或 P系列的口罩（译者注：NIOSH 将口罩的标准分别3大类，分别是N系列， R系列和P系列，N为非油性颗粒，R、P则为油性颗粒）
可重复使用的弹性橡胶口罩
优点：弹性橡胶半面罩和弹性橡胶全面罩可重复使用，且比一次性口罩使用期限更长。
缺点：交流比较困难，使用前要培训，以及在手术时或其他涉及无菌区域的操作时无法使用，原因是其具有呼气阀。
这种弹性呼吸器每次使用后必须按照使用说明进行去污处理。
电动送风呼吸器（PAPRs）
优点：PAPRs的优点是其可保护眼睛，易于佩戴，即使满脸胡须也可佩戴，无需进行密闭性试验。
缺点：包括无法对其心肺功能进行听诊，交流较为困难，引起患者恐惧（尤其是儿童），需要对PAPR使用和保养进行培训。
这种 PAPR呼吸器每次使用后必须按照使用说明进行去污处理。
延长使用和/或重复使用一次性N95口罩
根据暴露的风险确定一次性N95口罩和外科口罩分配的优先性
2.如果未找到替代装备，采取延长/重复使用呼吸防护装置的建议
延长使用：呼吸防护装置延长使用定义为连续接触不同患者时可持续佩戴一次性呼吸器，而无需在每次接触患者时摘下或重新佩戴呼吸器。
重复使用：每次接触患者时均需摘下口罩，并重新佩戴。
【译者注：美国 CDC 的定义为：多次密切接触多名患者时均可佩带同一个N95 口罩，而无需摘下口罩。延长使用一般适用于照护多名感染同种呼吸道病毒的患者，以及共同安置于指定的候诊室或病房的患者。这种方法在之前的因呼吸道病原体引起的暴发和大流行时被推荐作为储存呼吸器备选项之一。重复使用：多次密切接触多名患者时可佩带同一个 N95 口罩，但每次接触后均需要摘下口罩，该口罩在未接触患者时放置一侧，待下次接触患者时重新戴上。对那些非接触传播的病原体（如经污染物传播），很多年前就已经采取了“非紧急情况下重复使用呼吸器”的做法。例如，对于结核预防来说，CDC 建议，一次性使用的呼吸器，只要其功能未遭破坏，可供同一医务人员重复使用，当然要符合当地的感控实际。但要注意此处所讲的重复使用是有限的重复使用。】
注意：
(1)由于可能的呼吸器污染，上述两种情形均可能会给医务人员带来感染风险。但是，如果医务人员在处置呼吸防护装置之前和之后都能严格执行手卫生，可将传播或感染的风险降至最小。
(2)延长或重复使用呼吸防护装置要优于按照暴露风险大小来分配 N95口罩和外科口罩。
(3)延长使用要优于重复使用。
(4)当疫苗充足时，强烈建议医务人员接种针对引起传染病灾害的相关病原体的疫苗（如流感大流行时接种流感疫苗）。这可为广大医务人员提供免疫屏障。医务人员的免疫状态需要常规进行评价， 因为当时可能无法立即通过滴定法或其他检验方法来保证他们是具有免疫力的。免疫原性应基于接种时间，以及产生免疫反应所需的时间。
经空气传播的传染病：结核分枝杆菌专性通过空气飞沫核传播，当一次性 N95 口罩仅用于预防结核分枝杆菌职业暴露时，在其被污染、破坏或密闭性不足前，可安全放心地重复使用。
经飞沫传播的传染病：其他呼吸道病原体主要通过直接和间接接触呼吸道分泌物（飞沫）传播。因此，在照护此类患者时，呼吸防护装置的外侧可被污染，并可储存传染性病原体。在延长使用或重复使用一次性呼吸防护装置时应特别小心以防止医务人员暴露于病原体。
每个机构应开展风险评估， 并制定应急预案，包括评估患者数量，医务人员免疫接种状况，呼吸器延长使用和重复使用的具体方案。
当呼吸器供应有限时，可在以下区域或情形下延长使用呼吸器：预检分诊区域、有大量感染患者的住院病房、用于隔离确诊或疑似感染患者的隔离病房。
如何延长和/或重复使用呼吸器：
呼吸器应一人一用，或由一人重复使用。
诊疗过程中不应摘下、调整或触碰呼吸器。
避免使用过程中触碰呼吸器的外部，以防止污染。
防止触碰呼吸器内面。
进行产生气溶胶的操作时所使用的呼吸器应在使用后及时丢弃。
当呼吸器被患者大量的血液或呼吸道分泌物等体液所污染时，应及时丢弃。注意：呼吸器佩戴者很难看到这一点。医务人员应知道，即使呼吸器看起来不脏，但呼吸器的外表面也可被污染。
如果呼吸器明显变脏或被损害（如明显折痕、撕破、或渗漏），或者当呼吸变得困难时，应及时丢弃。
可考虑在呼吸器外面增加一层外科口罩，或面屏，以预防或减少呼吸器被污染的可能性。如果口罩短缺，可考虑使用面屏以减少口罩消耗量。
去掉口罩或面屏时要格外注意以免污染呼吸器。
一次性外科口罩使用后必须丢弃。如果重复使用面屏，在下次使用前应去污染。
摘下面屏或口罩后，以及摘下呼吸器之前应执行手卫生。
处理/触碰呼吸器前后应执行手卫生。
摘下呼吸器时应十分小心，以避免交叉污染。
工作人员要知道如何进行手卫生，尤其是在佩戴口罩，以及摘下或储存口罩时。
呼吸防护装置应储存在一个干净、干燥的场所，以避免其被污染，同时要保持其外形和功能的完整性。
可将其储存在一个透气的容器内，如纸袋、或将其挂在指定区域。
如果将其放在容器/纸袋内，应标注有使用者姓名。
由于容器/纸袋在储存呼吸器过程中可被污染，因此应一次性使用。每次呼吸器重新佩戴好后，该容器应立即丢弃。
将呼吸器贴上标有使用者姓名的标签，以防止工作人员误用；标签应标在呼吸器的绑带处以防止损害呼吸器。
每次使用前应认真检查呼吸器以确保其完好无损，同时要进行过密闭性检查， 以确保其密闭性良好。
损坏的呼吸器或未通过密闭性检查的口罩应立即丢弃。
3.如果采取了延长或重复使用措施，N95口罩仍然供应不足，应考虑优先分配原则
分配方案要基于暴露风险的大小，暴露风险应基于医疗机构的暴露情形的风险评估结果，要包含医务人员的免疫情况。
医疗机构优先顺序的方案：
（1）经空气传播的疾病：优先考虑供那些为感染了专性和优先经空气传播疾病（如开放性肺结核）的患者提供诊疗服务的医务人员。
实验研究发现，外科口罩对那些小颗粒的气溶胶（如颗粒物大小与经空气传播的飞沫核相类似）无法提供适当的呼吸防护，除非在防控经空气传播疾病时没有可用的颗粒物呼吸器，否则不应使用；如果没有可用的颗粒物呼吸器，可使用密闭性好的外科口罩。
（2）产生气溶胶的操作：呼吸器的使用应优先考虑供那些进行可产生气溶胶操作的医务人员。
灾害发生期间，如发生经空气传播疾病时，产生气溶胶的操作只能由那些佩戴好N95口罩或其他至少与 N95 口罩有相似保护效果的呼吸装置的医务人员来执行。如果没有N95口罩，执行操作的医务人员应佩戴外科口罩。这种情形下使用外科口罩要比没有面部保护措施更好。注意，尽量避免此类情况发生。
医务人员也应遵循一般感染预防策略，以降低他们的感染风险，包括遵循标准预防措施和行手卫生。
什么是产生气溶胶的操作？
气管插管和拔管，支气管镜检查，诱痰，心肺复苏，气道开放式吸痰，以及尸检等。
雾化治疗，收集鼻咽拭子，高流量吸氧，经面罩正压通气，以及高频震荡通气等。
（3）易于出现感染并发症的医务人员：有限的呼吸器供应优先考虑那些易于出现感染并发症的医务人员。
评估接触的时间长短、接触强度、工作人员免疫/接种状况、可影响个人感染风险的健康状况（如免疫抑制， 怀孕等）。
（4）对于非高风险人员，提供外科口罩：那些未被指定照护确诊或疑似感染经空气传播传染病的患者的医务人员，参与除产生气溶胶的操作外的常规诊疗服务的医务人员，应为其提供经 FDA认证的外科口罩。这只是一种临时性措施。应尽可能地使用呼吸器。
4.如果采取了优先分配措施，N95口罩仍不能满足高风险人员的使用-使用外科口罩
外科口罩可有效防护大颗粒飞沫，在这种极端短缺的情形下，佩戴这些口罩可减少可能的暴露风险。
选取那些可系紧或有弹性绑带的外科口罩（不是耳挂式口罩，它不能确保密闭性）
一次性外科/护理口罩应很好地贴合佩戴者的脸型，且要在使用后立即丢弃。如果口罩被弄湿或被分泌物弄脏，应立即更换口罩。
处理/触碰口罩前后应执行手卫生。
5.如果连外科口罩都不够。。。。
如果经 FDA认证的外科口罩用尽时：
有免疫力的医务人员，推荐使用全面屏：对特定病原体有免疫力的医务人员，可考虑使用全面屏来保护佩戴者的眼睛和嘴巴，而不是让他们使用呼吸保护装置。这可以保证呼吸器/口罩可以提供给那些易于发生感染并发症的医务人员。
选用供公众使用的口罩：突发公共卫生事件时，那些经 FDA认证的供公众使用的口罩也可用于医院，但他们的效果无法与N95或更高防护水平的口罩相比；由于效果不明确，那些经FDA 认证的供公众使用的口罩只有在不得已情况下才可用于医院
如果什么都没有：当 N95 或更高级别的口罩、FDA认证的外科口罩、FDA认证在突发公共卫生事件时供公众使用的口罩/呼吸器用尽或无法供应时，该如何办仍存在争议。
纱布口罩是否可行：文献回顾发现一篇发表的文献中详细描述了一种手工、可重复使用的棉质口罩的制作过程。这种口罩目前在亚洲仍存在，而且在流感大流行来临时，如果其他可用资源都耗尽时可很快制作完成。有限的证据也显示布类/织物口罩可有一定水平的保护效力。当医疗机构中其他所有的口罩/呼吸器均用尽时，APIC认为使用此类口罩是没有办法中的办法，但要格外注意这些口罩无法像NIOSH认证的呼吸器或FDA认证的外科/护理口罩一样有保护效果。
防尘口罩是否可行：对于那些通常在家居店购买到的防尘口罩，其保护效力要远低于 NIOSH 认证的N95口罩，因此不应在医院里使用来防止传染病病原体的传播。目前尚无关于防尘口罩和FDA认证的外科口罩在预防传染传播方面的相关证据，因此不建议他们在医院内使用。
不管是否可获取呼吸器或外科口罩，环境控制措施、呼吸道卫生/咳嗽礼仪、严格执行手卫等措施在将暴露可能最小化中起着非常关键的作用。
关于呼吸防护装置的研究一直未曾停止，感染防控专家应时刻关注 CDC、FDA 和 IOM 关于口罩和呼吸器使用方面的最新进展，以便公众在面对大流行或其他需要呼吸防护时有所防备。
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