急性中毒昏迷患者应该早期插管吗？

与普通人群相比，急性中毒昏迷患者通常可能存在更高的误吸风险，随即会带来一系列诸如呼吸窘迫和吸入性肺炎等并发症。

当中毒是由酒精、镇静类药物或是阿片类药物引起时，这些重症患者往往处于深度昏迷并伴随着严重脑损伤，因此更需要进行气管插管机械通气。

虽然早期进行气管插管可以保护患者免受上述风险，但气管插管这种有创操作本身也具有一定风险。气管插管存在即时与远期并发症，包括低氧血症、插管困难、牙齿和气道损伤以及循环不稳定等，并会占用一定的医疗资源。

目前仍然没有其他有力的循证医学证据来证明早期插管可以降低中毒昏迷患者吸入风险以及患者死亡风险。

01 JAMA研究

研究目的

最近一项发表在JAMA上的文章叙述了采用保守不插管的方式治疗急性中毒患者是否与ICU停留时长及住院时间等临床正向终点存在相关性

研究方法

该研究纳入了当地20个急诊科和1个重症监护室（ICU）的255例患者的临床资料。选择的急诊科除4名患者为医院内招募，其余人员则全部为在医院及现场急救环境中招募。纳入标准为：临床上怀疑急性中毒且意识丧失的患者（格拉斯哥昏迷量表评分GCS≤8）。

这些患者按照1:1的比例随机分配为干预组和对照组。干预组中除非患者符合紧急插管指征（癫痫、ARDS、呕吐、休克等），否则不进行气管插管。

对照组的患者是否进行气管插管则由急诊医生自行决定。接下来4个小时内，或者直到患者恢复到足够清醒时（GCS评分＞8），护士或医生密切监测患者，控制血压、脉搏血氧饱和度、心率、呼吸频率和GCS评分。4小时后，当干预措施完成后，患者转为常规治疗方式。

结果分析

观察主要指标为是否死亡、ICU停留时间以及住院时间的分层合成终点，截止为28天；次要指标包括主要终点的各个组成部分、接受气管插管机械通气至出院的患者的比例、住进ICU的患者的比例、术后肺炎发生比例及插管并发症等。

插管不良事件包括插管围术期外周血氧饱和度低于90%、牙科损伤、呕吐、心脏骤停、收缩压<65mmHg、食道插管、插管难度评分（IDS）>5分。

共纳入225名患者，其中干预组116名，对照组109名。平均年龄为33岁（IQR，25-49），其中女性占38%。入组时的格拉斯哥昏迷评分为6（IQR，3-7），主要中毒物为酒精（67%）。与对照组（63例）相比，干预组（19例）插管患者相对较少。

两组患者均未出现死亡病例。干预组患者在ICU停留时间中位数较对照组低（0小时[IQR，0-18.5] vs 24.0小时[IQR，0-57.0]；[RR]，0.39 [95% CI，0.24-0.66]）；干预组患者住院时间也较对照组低，为21.5小时（IQR，10.5-44.5），而对照组为37小时（IQR，16.0-79.0），[RR]，0.74 [95% CI，0.53-1.03]），见表1。

表1 主要结果和次要结果组成部分

与对照组相比，干预组的分层复合主要终点结局更好，按中心分层后的优势比分别为1.85（P<0.001）和1.83（P=0.001），见图1、表2。在亚组分析中，GCS评分＜7的患者优势比为1.70（P=0.02），而酒精、苯二氮卓类药物、GHB或GBL中毒患者优势比则为1.42（P=0.16）。

在对插管患者（n=86，包括4名在住院后立即插管的患者）与未插管患者（n=139）的探索性分析中，未插管的患者具有更好的临床益处，分级复合终点的优势比为12.76。

在比较主要结局的各项组成部分时，与对照组相比，干预组入ICU的患者比例较低，接受机械通气治疗的比例也较低，此外由插管引起的不良事件也较少。干预组插管后发生肺炎的患者为8例，对照组则为16例。

在已插管的患者中（n=86），干预组与对照组在插管引起的不良事件风险和首次插管失败方面没有差异。ICU停留时间和住院时间相比也没有差异。

图1 分层复合主要终点结果 

表2 分层复合主要终点结果

02 气管插管不可避免吗？

『格拉斯哥昏迷指数（GCS）』评估项目包括睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面，是迄今为止临床上使用最广泛的昏迷程度评估指数，用于评估脑卒中颅脑术后以及各种原因导致的不同程度的昏迷患者。

但是对于中毒昏迷患者是否全部需要气管插管机械通气，目前并没有明确的定论。

临床上存在一种说法即格拉斯哥指数（GCS）＜9分时应该进行气管插管，但这样的定义可能存在争议。有些研究表明低GCS的中毒昏迷患者不需要插管也可以有很好的预后，而有些患者即使GCS评估处于安全水准也不能保证其不会出现病情恶化并需要插管。

不能仅依靠GCS，判断是否需要插管要复杂得多，更多的可能需要医师在床旁迅速地作出评估及插管决定。以下是一些有助于帮助判断的因素。

• 及时应用解毒剂：有针对性地及早应用解毒剂是降低早期气管插管的方法之一。如果怀疑阿片类药物中毒，应使用纳洛酮；如果是抗胆碱能毒素过量，则可以使用扁豆碱，苯二氮卓类镇静药物中毒则应该使用氟马西尼解救。

• 气道保护进展：没有及早地进行气道保护可是插管的适应症之一。通过早期清理气道分泌物等措施进行干预，能够降低气管插管的实施率。

保守策略可以避免急性中毒昏迷患者进行不必要的插管，能够降低不良事件的风险。避免早期插管可以保护患者免受呼吸机相关并发症和院内感染的风险，并且减少镇静药物用量，缩短住院时间等。而对于医院来说，也可以提高医疗资源利用率，改善日益紧张的重症监护治疗需求，增加床容量。

文中提到的研究结果表明在疑似急性中毒的昏迷患者中，在院内死亡、ICU停留时间和住院时间方面，不插管的保守治疗或许有较大的临床获益。这能够指导为患者提供更好的护理质量，并且提升医疗系统的资源利用率。在某些时候，少做实际上就是多做。

参考文献

1.Qasim Z, Perrone J, Delgado MK. The Value of Not Intubating Comatose Patients With Acute Poisoning. JAMA. 2023 Dec 19;330(23):2253-2254. 

2.Freund Y, Viglino D, Cachanado M, et al. Effect of Noninvasive Airway Management of Comatose Patients With Acute Poisoning: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2023 Dec 19;330(23):2267-2274.