ARDS中PEEP的选择

1.为什么应用PEEP

PEEP是机械通气设置中的关键参数，尤其在ARDS时。最佳PEEP可以气道肺保护和减少呼吸机相关肺损伤（VILI）的作用，同时可以改善通气和氧合。PEEP可以防止肺泡萎陷，避免不张的肺泡周期性打开和关闭，还可增加更多肺泡参与通气，最大限度地减少应力和应变。并且，PEEP可以减少应力的集中。因为肺部局部区域不均一，导致应力成倍增加，当应力增加周围的区域扩张时，我们打开萎陷肺泡需要5倍的压力。

2.肺复张

每个患者对PEEP的反应性存在高度的异质性，因此，很有必要进行个性化评估。可复张的肺区域可通过气道压增高而恢复通气。当依据可复张性设置PEEP时，我们需要考虑应变的因素。应变是肺泡发生形态（大小改变）的改变，应力是肺组织对压力变化的反应。当存在PEEP时，肺泡通气超过其功能残气量（呼气末肺容积,EELV）时，就会有额外的静态应变。动态应变是发生在呼吸周期的应变，当肺容积不超过总肺容量时，动态应变比静态更有害。动态应变是整个呼吸肺膨胀与EELV比值。当存在PEEP时，EELV是增加的。在可复张性差的患者中，PEEP可能会导致过度扩张、牵拉，进而引起肺损伤。

3.PEEP设置的相关证据

PEEP可影响临床预后。一项meta分析纳入18个随机对照试验，共计4636名中重度ARDS患者。与低水平PEEP或高水平PEEP行持续肺复张的患者相比，应用较高水平的PEEP并且未进行肺复张的患者存活率更高。

对PEEP的生理反应可能影响临床预后。在床旁评估PEEP的反应性包括氧合增加、肺弹性下降、可复张肺容积增加。LOVS实验后期分析显示ARDS患者中通过增加PEEP氧合可改善的患者的存活率更高，这可能提示氧合对PEEP的反应可能提示这类患者可从较高PEEP中获益，同时也可能提示通过设置PEEP降低驱动压比增加氧合更能改善预后。但PEEP与预后并不一定存在因果关系。目前一些研究试图基于可复张性、低驱动压和EELV来设置个性化PEEP。

也有自主呼吸的最佳PEEP的研究。Dianti等人研究发现个性化PEEP有助于自主呼吸肺和膈肌的保护（食道压-3至-8cmH2O，动态跨肺驱动压≤15cmH2O）。当高水平PEEP可增加动态顺应性时，这些目标更容易达到。

4.最佳PEEP方法

计算最佳PEEP的方法：

什么是肺复张膨胀比？一次呼吸周期可以算出肺复张容积。当PEEP迅速下降10cmH2O(从15cmH2O将至5cmH2O)，应用潮气量的改变和低水平PEEP时的预期顺应性（或高于气道开放压）来估计PEEP可产生的肺复张性。测量计算方法：高PEEP后复张肺顺应性与在较低PEEP时测量的呼吸系统顺应性之间的比率。其有助于床旁识别高和低复张性的患者。该指标可床旁随时、可重复测量。

最佳PEEP表现为良好的肺复张和对PEEP的最佳生理反应。适当的PEEP可能改善ARDS患者预后。但是目前没有研究哪种方法更优。临床中患者高度差异性，如何合理应用，极具挑战。