病例分享：因咳嗽、呼吸困难入院的患者为何突发肌腱病变？意外受伤吗？
2018-03-28 山西医科大学第一医院 樊海霞 晋中市第一人民医院 张敏恒 李神经会诊中心群
近期，本文作者在临床上遇到一个特殊情况：68岁男性患者因肺间质纤维化合并感染入院治疗，入院时病情虽危重，但经治疗逐渐好转。
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然而，事情并不是到这里就迎来了happy ending，患者在入院第8天时，自述小腿痛，进行了多种检查后，考虑肌腱病变。
患者是意外受伤了吗？不少人都认为剧烈运动才可能损伤肌腱，其实服用某些药物也是危险因素，而且没有患者可以完全免于此风险、跟腱断裂又可能在无任何警示的情况下发生……所以，我们应如何分辨与处理临床上的类似问题？哪类人最易中枪？他们的预后是否乐观？
患者男性，68岁，主因「间断咳嗽、咳痰、呼吸困难2月，加重2天」入院。
既往：冠心病史3年，房颤病史3年（胺碘酮200mg/日），吸烟40余年，7支/日，戒烟1月，余无特殊。
入院查体：T36.8℃，P78次/分，R19次/分，Bp134/72mmHg，神志清楚，球结膜无水肿，颈静脉无怒张，双肺呼吸音弱，未闻及干湿啰音，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿。
辅助检查：
血气分析（我院）：
PH 7.47，PCO2 32.2mmHg，PO2 40mmHg；
胸部CT（外院）示：
1、右肺上叶、下叶，左肺上叶多发大片磨玻璃影；
2、双肺下叶多发索条影。肺功能（1年前，我院）示：通气储备：89.19%，通气功能呈轻度限制性改变，FEV1占93.3%预计值，FEV1/FVC：74.49%；肺总量轻度减低占77.4%预计值，残气量正常；弥散功能中度减低占44.6%预计值。
临床考虑为：
1、肺间质纤维化合并感染I型呼吸衰竭
2、冠状动脉粥样硬化性心脏病
3、心律失常、心房颤动等。
入院时病情危重，给予无创呼吸机辅助呼吸，同时给予「亚胺培南西司他汀钠、莫西沙星、甲泼尼龙琥珀酸钠」抗感染，三天后抗生素降级，给予「头孢西丁、左氧氟沙星」降阶梯治疗，病情逐渐好转。
然而，患者在入院第8天时，自述小腿痛，查体未见水肿，有触痛，予以化验及b超检查，化验回报：肌酸激酶：3040U/L；D-二聚体：700.00ng/ml等，下肢彩超：双下肢动脉硬化伴小斑块形成；左侧腓静脉中段及上段血栓形成；左小腿肌间静脉血栓形成；双侧小腿腓肠肌肌腱水肿增粗——考虑肌腱病变。
那么问题来了，患者因何导致了双侧小腿腓肠肌肌腱水肿增粗伴肌酶升高呢？
通过查阅文献及请教主任，考虑为喹诺酮相关肌腱炎，遂停用喹诺酮类药物，嘱患者静养等对症处理，目前仍在随访中。
近年来，氟喹酮类药物的安全问题受到了越来越多国家的关注，其中严重不良事件就包括肌腱炎和腱断裂。目前的数据显示，喹诺酮类药物诱发的肌腱病发生率0.14~0.4％，虽然发生率低，但是其后果严重，故而所有氟喹诺酮类药物在产品标签中都有「黑匣子」警告——FDA最高级别警告。
所以，我们急需系统地认识和了解一下喹诺酮相关的肌腱炎及肌腱断裂——它有哪些比较显著的临床特点？出现此类情况的常见风险因素有哪些？能否治疗？预后是否乐观？
临床特点
1、通常累及负重肌腱，跟腱是最常见的受累部，其他部位如肩袖、肱二头肌、手、四头肌等亦可受累。一项研究表明，约90％喹诺酮相关性肌腱炎和肌腱断裂累及跟腱，并在高达50％的病例可见双侧跟腱同时受累。
2、急性起病，主要表现为跟腱处水肿、压痛和肿胀，步行时疼痛加重，程度剧烈，其严重程度可能与水肿程度相关。
3、多数肌腱疾病发生在开始使用喹诺酮治疗的9~13天内，大部分事件发生在第一个月以内，但是长达18个月内仍然可能发生。
4、不同种类的喹诺酮药物引起的临床表现并无明显差别。
5、跟腱断裂可能在无任何警示的情况下发生。
易感因素
最常见风险因素包括：
1、年龄大于60岁
2、类固醇治疗
3、肾脏疾病或移植
4、既往肌腱病史
其他报道的危险因素包括：
先前或目前从事体育活动
缺镁
血液透析
痛风
免疫抑制治疗
低肌肉量
肥胖等
注意：对于以上有风险因素的患者，临床医生需警惕喹诺酮肌腱病的发生，但是没有患者可以完全免于此风险。
临床处理
若在使用药物期间发生症状，可选择停药或换用其他对跟腱影响较小的药物。
根据严重程度，可采用非手术或手术干预。非手术策略适用于大多数患者，包括使用镇痛药、理疗、石膏和/或固定等，严重患者则需考虑手术。
预后相关
1、从目前的数据显示，一般预后良好。在一项包括421例喹诺酮相关肌腱病的回顾性研究发现，66％的患者恢复良好（24％未知），恢复时间大概是停药后15~30天，部分患者恢复时间较长。在极少数情况下，症状可在停药后持续6个月以上。
2、据估计，大约10％的患者发生长期并发症（如肿胀、瘀伤、行走困难、屈曲能力下降、活动受限和疼痛等）。
从目前的数据显示，左氧氟沙星及氧氟沙星发生肌腱病的病例报告最多，在老年人并且合并多种易感因素时，需要考虑到该副作用。
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