不使用阿片类药物的麻醉，你觉得靠谱吗？

背 景

阿片类药物用于缓解疼痛可追溯至 17 世纪，现已广泛应用于临床治疗。阿片类药物是一把双刃剑，在有效镇痛的同时，也不可避免地带来如呼吸抑制、恶心呕吐、痛觉过敏、免疫抑制、皮肤瘙痒、肌阵挛等不良反应。

近年来研究表明，围术期阿片类药物的使用可能与术后不良事件发生率与死亡率增加有关，也可能导致肿瘤患者的术后复发或转移。

阿片类药物一直都是麻醉管理的核心药物，如果麻醉离了阿片类药物，还能顺利进行吗？无阿片麻醉（opioid-free anesthesia，OFA）是一种结合多种非阿片类药物和（或）技术的多模式麻醉管理策略，在不使用阿片类药物的情况下依然可以完成高质量麻醉。

OFA药物选择

α2激动剂

是OFA的主要药物。特别是右美托咪定，一种α-2肾上腺素受体激动剂，具有镇静作用及独特的镇痛作用，可减少一半以上术中阿片药用量。右美托咪定较少引起低血压，对呼吸影响小，且有较强的支气管扩张作用，可预防寒战。20μg右美托咪定可代替2mg咪达唑仑用于术前抗焦虑。

氯胺酮

在OFA中具有重要地位。可抑制NMDA受体，小剂量即有镇痛作用。无论是单次静脉注射还是持续给药，不仅能减少阿片药用量，还能稳定血流动力学，改善术后疼痛管理

硫酸镁

通过调节进入细胞内的钙离子和非竞争性NMDA受体拮抗剂发挥镇痛作用。可抑制神经病理性疼痛，减少术后阿片药需求，降低术后疼痛评分。负荷量30~50mg/kg后10mg/kg/h泵入。

对乙酰氨基酚

是退热作用强的非阿片镇痛药，抗炎作用弱。静脉给药比口服起效快，作用强。在髋关节和膝关节手术后给予对乙酰氨基酚可减少阿片药1d用量的46%。

非甾体抗炎药

酮咯酸是OFA中应用较多的非甾体抗炎药。具有显著镇痛作用，可减少阿片类药物副作用，特别是治疗宫缩痛有效。

地塞米松

手术前单次给予地塞米松0.1mg/kg，既可减少疲劳、预防PONV、促进恢复，又有一定镇痛作用，可节约吗啡用量。

利多卡因

静脉注射利多卡因可用于控制术中疼痛和减少术后疼痛评分。利多卡因镇痛效果可持续术后数月。

其他药物

抑制性神经递质γ‐氨基丁酸的衍生物（加巴喷丁和普瑞巴林）对神经病理性疼痛有效。阿片受体激动-拮抗剂（如地佐辛和丁丙若啡）虽然比纯阿片激动剂有较低的镇痛上限，但成瘾性和呼吸抑制较少，对治疗阿片成瘾有益。短效的β受体阻滞剂艾司洛尔具有抗伤害性作用，有助于多模式镇痛。

OFA用药方式

1、全静脉 OFA：

•右美托咪定+丙泊酚。

•右美托咪定+利多卡因+氯胺酮。

2、静吸复合OFA：

•右美托咪定+利多卡因，复合低剂量吸入麻醉药。

•右美托咪定+利多卡因+氯胺酮，复合低剂量吸入麻醉药。

近期德国明斯特大学做了一项随机对照试验，采用右美托咪定+艾司氯胺酮+丙泊酚+七氟烷的OFA麻醉方式，来研究多模式无阿片全麻对术后恶心、呕吐、疼痛和吗啡消耗的影响。

研究设计

该研究为一个前瞻性平行组随机对照试验，分两组：OF组（右美托嘧定+艾司氯胺酮）和C组（舒芬太尼对照组），分组对评估人员设盲。

纳入标准：在明斯特大学医院接受妇科腹腔镜检查的成年女性。排除标准：怀孕、母乳喂养、有慢性疼痛或服用任何镇静和镇痛剂、对任何研究药物过敏、以及参与其他干预性试验的患者。

图1 麻醉流程图

研究结果

主要结局指标是术后24小时内恶心呕吐的发生率。次要结局指标包括术后恶心和呕吐的严重程度、呕吐的发生率、需要的止吐和镇痛药、疼痛评分、术后在PACU的停留时间。

•恶心呕吐发生率在手术当天到达病房后最高。舒芬太尼组的病人恶心的发生率几乎增加了10% (42.l % vs 32.9%),P=0.24，需要应用两倍于无片类药物麻醉后患者的止吐治疗(19.7% vs 9.2%),P=0.06。(表1)

•术后第一天有临床意义的PONV发生率组间比较，差异无统计学意义：V1期间：对照组2例，无阿片类组3例(2.6% vs 4.6%;P=0.17)；V2期间：对照组6例，无阿片类组8例(8.1% vs10.5%;P=0.57)。(表1) 

•无阿片组术后镇静状态的患者数量在进PACU (44/57.9% vs 11/14.5%,P<0.001)和进PACU 15 min后(22/28.9% vs 4/5.2%;P<0.001) 显著增加。(表2)

•无阿片组的PACU停留时间显著延长，中位时间为69.0(46.5-113.0)分钟，对照组为50.0(35.3-77.0)分钟(P<0.001)。

•术后1小时中位吗啡消耗量在对照组为6.0(4.0-9.8)mg，无阿片类药物组为6.0(4.0-9.0)mg (P=0.95)，术后2小时对照组8.2(4.0-14.0)mg与无阿片类药物组6.0(4.0-9.0)mg (P=0.88) 亦无显著差异。

表1 术后恶心呕吐的发生率和严重程度，在PACU、术后第1天出手术室至病房复诊期间(V1)、术后第1天第1次至第2次病房复诊期间(V2)需要止吐治疗的患者

 表2 PACU内镇静状态发生情况，镇静定义为里奇蒙焦虑镇静量表≤−2

讨 论

现有的证据表明，术中无阿片药物可降低术后PONV的发生率和严重程度。

该研究表明，右美托咪定、艾司氯胺酮和七氟烷的多模式麻醉是可行和安全的。在无阿片类药物组中，没有患者需要转为阿片类药物麻醉，并且根据血管活性药物需求评估的血流动力学变化是相同的。

然而，无阿片类药物组患者术后镇静状态的发生率几乎是对照组患者的4倍，有较强的证据表明这种不良结果与右美托咪定的使用有关，可导致患者在PACU的停留时间显著延长。

无阿片的多模式麻醉，包括右美托咪定和艾司氯胺酮对接受妇科腹腔镜检查的患者，是可行的，且易于管理。然而，在手术第一天后的恶心呕吐、疼痛评分和吗啡用量方面，它没有显示出明显的优势。

精彩讨论

对于腹部手术，围术期多模式低/无阿片类镇痛方案是多种多样的。

罗哌卡因或长效布比卡因切口局部浸润镇痛可改善术后镇痛效果。腔镜手术中切口连续输注局麻药镇痛：推荐用量为腹膜外连续输注0.2%罗哌卡因10ml/h，持续48-72h。

开腹手术使用胸段硬膜外镇痛（T6-T11）可降低阿片类药物和肌松剂用量，改善术后静息和运动痛，促进胃肠道功能恢复，降低胰岛素抵抗，减少心肺并发症。

静脉输注利多卡因作为阿片类佐剂，可改善术后镇痛效果，降低阿片类药物用量，促进术后康复。麻醉诱导前30min开始1.5mg/kg负荷剂量，术中1-2mg/kg/h维持。

腹壁神经阻滞（腹横肌平面阻滞和腹直肌鞘阻滞）：单次腹横肌平面阻滞镇痛效果<24h，最小用量为15ml，0.2%罗哌卡因连续输注用量为8-10ml/h，中线切口双侧置管。

无明显禁忌时建议常规联合对乙酰氨基酚和NSAID的多模式镇痛，以降低阿片类药物用量和不良反应，促进术后康复。

参考文献

1. Massoth C, Schwellenbach J, Saadat-Gilani K, et al. Impact of opioid-free anaesthesia on postoperative nausea, vomiting and pain after gynaecological laparoscopy - A randomised controlled trial. J Clin Anesth. 2021;75:110437. doi:10.1016/j.jclinane.2021.110437

2. 刘元雪,李峰,王艺丹,郭其发,沈通桃.无阿片药麻醉临床应用进展[J].国际麻醉学与复苏杂志, 2021, 42(5):505-509.

3. 夏明,徐建国.去阿片化麻醉与镇痛的研究进展[J].临床麻醉学杂志, 2020, 36(9):920-922.

4. 中华医学会麻醉学分会老年人麻醉与围术期管理学组,中华医学会麻醉学分会疼痛学组国家老年疾病临床医学研究中心,国家老年麻醉联盟.老年患者围手术期多模式镇痛低阿片方案中国专家共识（2021版）[J].中华医学杂志,2021,101(3):170-184.