治疗腰痛,有一步绝对不容忽视

2024-05-27 疼痛康复研究 疼痛康复研究 发表于上海

据统计大约有80%的人一生中都患过腰痛,患病率为12%,其中有8%的慢性腰痛患者的治疗费用确占总治疗费用的50%。

每天我们都会遇到很多腰痛的人,甚至一不小心伤到了自己的腰,多数人并没有在意这些,贴贴膏药,抽时间按个摩,实在严重的不行了才去医院就诊(当然也有疼的不行也不想去医院的人)。

据统计大约有80%的人一生中都患过腰痛,患病率为12%,其中有8%的慢性腰痛患者的治疗费用确占总治疗费用的50%。

如果将机动车事故从名单中剔除,腰痛在疾病费用支出中排名第五(仅次于缺血性心脏病、急性呼吸道感染、关节病和高血压)。虽然腰痛治疗支出相当可观,但据估计仅占总费用的15%。到目前为止,最大的组成部分是所谓的间接成本,我们称之为“生产力损失”,这是其余85%成本损失的原因。

如何更有效的治疗,更有效的缩减成本损耗呢?

SAB模型

西方医学界先前认为腰痛是组织病理学的结果,包括结构、解剖和生物力学因素(SAB模型)。因此,治疗方案通常是手术治疗,或经常长时间的解除导致疼痛的病因,要求卧床休息。

其治疗方式,包括其分支物理治疗专业,也接受了SAB模式,但他们更倾向于无创性的错误纠正,且更关注结构上有缺陷的被动(和主动)运动,而不是疼痛机制或病理学。

但是SAB模型是远远不够的,多项研究指出其模型遗留问题会导致不可接受的手术失败率、医源性损伤和治疗成本的井喷。

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最终,我们需要重新思考对疼痛本身机制的认知,这也促成了疼痛的生理-心理-社会模型的演变。

患者知情吗?

虽然各大医学界都已经注意到上面提到的问题,但不知情的非专业公众在很大程度上仍然没有意识到这种灾难性的治疗经验和范式转变,或者他们被医生告知的治疗方案与他们的临床经验不符。

作为治疗者很清楚,实际治疗的任何积极临床结果都是出于诊断和治疗的结果,而不是最初认为的那些病因。但普通大众对这一事实几乎没有具体的了解或难以接受,各种各样的手术治疗虽然让人感觉恐惧,但更广泛的普通大众没有令人信服的理由放弃SAB治疗腰痛的基础。

一系列以SAB为中心的治疗,仍然受到患者的信任,并认为这些治疗能够减轻疼痛。治疗者的信心和行为对患者的影响是众所周知的,但是患者的信心和行为却是对治疗结果同样有直接影响。

要怎么改变外行信息服务和个人经验/观察带来的不是大众根深蒂固的认识?如果真的想降低社会医疗成本,循证专业教育不仅要有正统的临床医生的参与,还需要其他专业人士的参与,特别是动手治疗的从业人员和新闻媒体专业人员。

“动手”操作

所谓“动手”是治疗的理念和实践,动手治疗是一个强大的临床治疗形式,尽管面对的可能是非特异性的腰痛。

研究发现,被动治疗运动对组织的长度、位置、形状或内容没有持久的影响。但是那一声“咔嚓”声依旧让人心安,不论是患者还是医生,即使用推力或振荡被动运动减轻疼痛主要是因为神经系统的原因,而不是机械的原因。

当腰痛症状的患者有椎间盘病变的影像证据时,其他约50%的无明显症状的患者也能充分认识到这一点吗?即使这是他们症状的来源,也不信任用任何有治疗价值的方式通过动手或其他非侵入性SAB治疗(如机械牵引)来改变。

在缺乏科学知识认知的情况下,患者对专业人士的认可很大程度上来自于一个复杂且不可靠的来源,即其他患者报告的改善和治疗者的热情。

非特异性因素会积极影响患者对任何治疗的反应,“动手”治疗被认为是有实质性的非特异性的力量。

与之相比他们可能更容易接受非医学人士,特别是当他们付出高昂的治疗费用后。通过简单化的特质神秘哲学与复杂的治疗仪式,进行手动干扰,某些机械“缺陷”和患者的症状都会改善。

解释疼痛机制有什么用

长久以来,研究人员提出人体内含有内在的抑制性疼痛系统,并从中发现中枢神经系统的疼痛传导通路与可能的抑制性神经递质及其受体有关。

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可控的被动振荡运动对病理组织的流体环境有一定的治疗作用。通过按摩、针刺等其他治疗方式,熟练地选择和传递被动运动有助于促进缺氧血液/血浆和淋巴的通过,以及局部环境中产生化学疼痛的代谢物。除了对被动运动障碍(“僵硬”)的心理物理感知外,针对损伤组织的分级机械振荡扰动对组织修复可能有直接的有益影响。

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治疗者也有必要用非专业的语言向患者传达医生在努力抑制非红旗征的腰痛。

怎么办?

非红旗征的腰痛患者处于疼痛状态,需要诊断,急需适当的疼痛缓解(治愈?)治疗。当然,他们也需要对他们的症状作出有根据的解释。

理想情况下,他们也应该得到一个明智的现实的解释,并告知可能会随着时间推移经历些什么。

最重要的是,如果要使用实际操作的方法(这是他们“开始行动”的一个有价值的前兆),患者需要对其治疗机制作出基于证据的解释。

安慰,对病人来说毫无意义,病人对疼痛的生理学解释是非常正确的,疼痛是真实的,因为病人可以感觉到,尽管经常无法准确定位。一般情况下,医生可以合理地预期,适当地控制疼痛会稳定地减少。

但是由于病理或病前心理社会原因,如果医生没有作出合理解释,患者可能会得出两个结论中的一个或两个,即执业医师不称职(换一家医院),或者医生可能在隐藏某种需要紧急处理的严重疾病。

这两个普遍不信任的心理会逐渐放大,会导致越来越多的焦虑、愤怒、绝望和无助感,以及抑郁,导致严重复杂化和慢性诱发性“黄旗征”的出现或严重放大。

包括恐惧感增加,灾难性思维,过度的放大自身症状,自我效能低。这一心理过程打破了原本可能是一个良好的预后的结果,增加管理困难,伤残,并延迟或阻止恢复,医疗代价高昂和生产力的损失。

针对腰痛的理解从20世纪八十年代就已经开始了,从那时起非红旗征型腰痛的统计数字就一直居高不下。

腰痛导致的生产力的下降给社会和个人还是产生了巨大的影响,长时间不从事充分生产性工作/家庭工作的一个主要原因是,有或无明显疼痛的患者相信或怀疑他们有脊柱结构缺陷,具有固有的危险性。这是非理性地退出除了基本的日常活动和其代价高昂的后果的基础。不管是无意中还是其他原因,这种信念及其后果会在日常生活中继续得到加强。

所以良好的医患沟通也是治疗的一部分,甚至会影响最终患者的治疗效果。

引用

1、Chan CW, Peng P. Failed back surgery syndrome. Pain Med. 2011;12(4):577-606. doi:10.1111/j.1526-4637.2011.01089.x

2、Dagenais S, Caro J, Haldeman S. A systematic review of low back pain cost of illness studies in the United States and internationally. Spine J. 2008;8(1):8-20. doi:10.1016/j.spinee.2007.10.005

3、Bialosky JE, Bishop MD, Price DD, Robinson ME, George SZ. The mechanisms of manual therapy in the treatment of musculoskeletal pain: a comprehensive model. Man Ther. 2009;14(5):531-538. doi:10.1016/j.math.2008.09.001

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