粗大右冠脉支架后远端夹层补支架后分支丢失Reverse Crush支架术式补救

支架后远端夹层，补支架后分支丢失

1 病例资料

患者男性，55岁，间断胸闷4年余，再发胸痛2天。

患者入院前4年无明显诱因出现胸闷不适，不伴有胸痛及其他部位放射痛，不伴有恶心、呕吐、咳嗽、咳痰、咯血、头晕、头疼、意识丧失等不适，症状持续数分钟后自行缓解。期间症状间断发作，性质同前，冠脉造影（2018-09-28）冠状动脉两支病变，前降支近段狭窄99%，右冠脉近中段狭窄50%，行前降支PCI术。

此次入院缘于2天前患者无明显诱因出现胸痛，位于心前区，性质为烧灼感，持续时间约2小时，当地医院治疗效果不佳，为进一步诊治就诊，以心绞痛收入。

既往高血压病史多年，血压最高180/110mmHg，未规律口服药物治疗，血压控制不详。否认糖尿病等病史。

查体：心率76次/分，血压106/75mmHg，无阳性发现。

2 入院诊断

冠心病

    不稳定型心绞痛

高血压病3级（极高危）

3 诊疗计划

① 予以内科II级护理，给予抗血小板、改善循环、稳定斑块、抗凝等治疗。

② 完善检查血常规，并行肾功能、肝功能等检查。

③ 请示上级医师，完善诊疗，患者冠心病，胸痛，缺血性心脑血管疾病急性期，给予静点“环磷腺苷葡胺、益气复脉及丹红注射液”，择期完善冠状动脉造影术，明确患者冠脉情况。

化验回报：hsTnT 0.036ng/ml，CK 98.0U/L，CK-MB 14.0U/L。

4 病情变化

住院第3天清晨患者突发胸痛，位于心前区，性质为闷痛，不向其他部位放射，伴大汗，心电图提示窦性心律，急性下壁心肌梗死，给予硝酸甘油、替罗非班及吗啡等对症治疗，患者不适无缓解，血压、心率进行性下降，征得家属同意行急诊冠脉造影检查。

胸痛发作时心电图下壁导联ST段抬高。

5 急诊冠状动脉造影

前降支中段支架通畅，前降支远段支架内再狭窄50%。

右冠脉近段管状狭窄95%（伴血栓），右冠脉中段弥漫性狭窄50%～60%。

6 治疗过程

6F JR 4.0指引导管，导丝至右冠脉远端，2.0×20mm球囊预扩张右冠脉近段病变处。

抽吸导管抽吸血栓。

右冠脉恢复3级血流。

2.5×15mm双导丝球囊8atm扩张右冠脉近段病变处。

4.0×18mm支架右冠脉近段病变处12atm加压释放。

造影可见支架远端模糊，血流3级。

BMW导丝至锐缘支远端。

4.0×8mm非顺应性球囊16、18atm后扩张近段支架。

2.0×20mm球囊12atm预扩张右冠脉中段病变处。

3.5×29mm支架右冠脉中段病变处12atm加压释放。

锐缘支开口及近端狭窄，造影剂滞留。

Sion导丝穿支架网眼到达锐缘支远端，2.0mm球囊扩张支架网眼。

微导管造影证实真腔。

2.0×15mm球囊、2.5×15mm球囊12、14atm扩张锐缘支近段，2.5×29mm支架锐缘支远段病变处12atm加压释放。

2.75×29mm支架锐缘支中远段病变处12atm加压释放。

2.75×28mm支架锐缘支中段病变处12atm加压释放。

3.0×29mm支架锐缘支近段病变处12atm加压释放。

3.0×15mm非顺应性球囊10、12、14、16atm后扩张锐缘支支架，3.5×15mm非顺应性球囊右冠脉中段16、18atm扩张挤压锐缘支支架突入右冠脉部分。

重新穿网眼送入Sion导丝至锐缘支远端，2.0×15mm球囊12atm扩张锐缘支近段，2.5×15mm球囊12、14atm 5s扩张锐缘支近段。

右冠脉中段3.5×15mm非顺应性球囊，锐缘支开口3.0×15mm非顺应性球囊对吻扩张。

3.5×15mm球囊16atm后扩张中段支架。

最后结果。

7 术后情况

患者术后安返病房，嘱其绝对卧床，给予心电、血压监护，脉氧监测，给予氧气吸入，给予阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷双联抗血小板治疗，静脉替罗非班8ml/h持续泵入。

术后6小时患者突发恶心，呕吐咖啡样物质，考虑消化道出血，停用替罗非班、阿司匹林，保留硫酸氢氯吡格雷口服。嘱其禁食水，给予口服凝血酶，持续泵入艾司奥美拉唑、重组人脑利钠肽，补液升压等治疗。患者当日再次吐血3次。

术后第4天患者病情好转，连续监测血常规未见血红蛋白进行性下降，给予流食，停用艾司奥美拉唑、重组人脑利钠肽泵点。

术后第7日给予吲哚布芬口服抗血小板治疗。

8 出院带药（术后10天）

吲哚布芬0.1g 2/日

硫酸氢氯吡格雷75mg 1/日

氟伐他汀20mg 1/晚

富马酸比索洛尔2.5mg 1/日

胶体果胶铋1袋 3/日

泮托拉唑40mg 1/日