右冠脉急性闭塞串联植入3枚支架后前向血流中断

植入支架后前向血流中断

病例资料

患者女性，59岁，间断胸闷、心悸1个月，加重1天。

患者于1个月前劳累后出现胸闷，位于心前区，呈压迫感，无放射，就诊于当地医院（具体诊治不详），好转出院，院外未服药。之后上述症状多次发作，多于劳累时出现，休息后约5分钟缓解，未诊治。1天前上述症状再发伴恶心，为进一步治疗来我院，门诊以“冠心病”收住入院。

既往高血压病史13年余，最高血压180/100mmHg，口服吲达帕胺，血压控制不详。

查体：心率85次/分，血压125/78mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。其余无阳性发现。

心电图无明显异常。

心脏超声无明显异常。

心肌酶：Myo 20.55ng/ml，CK-MB 1.04U/L，TnI 0.01mg/L，NT-proBNP 60pg/ml。

肾功能：Cr 37.3mmol/L，BUN 5.6mmol/L，UA 114μmol/L，K+ 3.8mmol/L。

血脂：CHO 6.64mmol/L，TG 1.84mmol/L，LDL 4.72mmol/L，HDL 1.54mmol/L。

血糖：GLU 6.1mmol/L，HbA1c 5.7mmol/L。

肝功能：ALT 14mmol/L，AST 21mmol/L，GGT 27.80mmol/L。

白细胞7.0×10⁹/L，中性粒细胞12.93×10⁹/L，血红蛋白142g/L。

初步诊断

冠心病

    不稳定型心绞痛

    心功能Ⅰ级

高血压2级（高危）

高脂血症 

术前用药

口服阿司匹林肠溶片100mg qd

替格瑞洛90mg bid

瑞舒伐他汀钙10mg qd po

美托洛尔12.5mg bid po

贝那普利片10mg qd po

泮托拉唑钠肠溶片40mg qd po

择期冠状动脉造影

前降支中段70%狭窄。

LCX中段20%狭窄，RCA开口夹层闭塞。

治疗过程

JR 4.0指引导管，NS、VT导丝至RCA中段入假腔，Sion导丝至RCA远段。

RCA中段植入3.5×36mm支架10atm释放，近端串联植入4.0×38mm支架。

串联植入4.0×15mm支架覆盖右冠脉开口，支架释放后造影，前向血流中断。

刺破球囊右冠脉中远段冒烟确认导丝在远段血管真腔，IVUS查看中远段有血肿，2.75×6mm切割球囊于RCA远段8～10atm扩张。

经刺破球囊远段冒烟，确定在血管真腔。

2.75×24mm支架于RCA远段10atm释放，4.0×18mm支架于RCA开口10atm释放。

反复冠脉内推注硝普钠、替罗非班10ml后血流恢复1级，下台继续治疗。

术后当晚出现胸闷、胸痛、气喘，反复室速，给予电复律，血压低至70/40mmHg，多巴胺、间羟胺静脉泵入，应用利尿剂，泵入替罗非班，5天后症状逐渐缓解。

出院带药

阿司匹林肠溶片100mg qd po

替格瑞洛90mg bid po

瑞舒伐他汀钙10mg qd po

美托洛尔12.5mg bid po

贝那普利片10mg qd po

泮托拉唑钠肠溶片40mg qd po 

讨论

① 造影导管导致夹层如何处理？

② 导丝不能进入真腔如何处理？