脑优先-肺保护性时机机械通气策略

急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 是严重急性脑损伤 (sABI) 患者中常见的病症，在一些研究中高达 40%，并且与死亡率增加和神经系统预后较差相关。并发 sABI 和 ARDS 的管理具有挑战性。因此，我们提出了一种称为“脑优先-肺保护性时机机械通气策略”的新方法，并介绍了并发 sABI-ARDS 病例的成功经验。

一名69岁的先生被诊断患有脑出血和吸入性肺炎，经过紧急手术后转入ICU。最初，对患者进行VCV（Vt：420ml，PEEP：5cmH 2 O，FiO 2：60%；PH：7.309，PaO 2：64.4mmHg，PaCO 2：44mmHg）。胸部 CT 证实了 ARDS 的诊断。术后第一天，颅脑 CT 显示手术区域存在液体、气体和血液。轻度低温治疗以深度镇静开始。此外，还采取积极的方法清除分泌物并打开肺泡，包括纤维支气管镜引流、体位引流、机械肺振动器和温和的肺复张。然而，尽管采取了这些干预措施，氧合改善有限，患者的 PaO 2 /FiO 2比率仍低于 150 mmHg。

颅内状况改善后，第 6 天开始俯卧位 (PP)。亚低温治疗和深度镇静依次进行撤离。第13天，PaO 2 /FiO 2比率改善至284 mmHg，并因意识水平持续降低而进行了气管切开术。不幸的是，在接下来的几天里，患者的肺部感染恶化，需要提高呼吸机支持水平。第 16 天，尽管有 PP 和高呼吸机支持（FiO 2 80%，PEEP 10cmH 2 O），PaO 2 /FiO 2比率仍降至 128 mmHg。此时，尝试气道压力释放通气（APRV），初始设置如下：Phigh：26cmH 2 O，Plow：5cmH 2 O，Thigh：3.8s，Tlow：0.4s。APRV 设置的调整遵循基于我们之前研究的病理生理学驱动的协议。 10 小时后，氧合显着改善（PaO 2 /FiO 2：223 mmHg）。

第 25 天，PaO 2 /FiO 2增至 273 mmHg。因此，停止镇静和 PP，并将 APRV 间歇性切换为 PSV 以促进呼吸练习。患者从第31天开始间歇性脱离呼吸机。第39天，患者成功脱离呼吸机（图1）。

图1：患者大脑优先-肺保护时机机械通气策略的治疗流程图。

目前，关于如何有效、安全地为并发 sABI-ARDS 患者进行通气的数据有限。在本研究中，我们提出了一个并发 sABI 和 ARDS 的病例，并提出了脑优先-肺保护性时机机械通气策略的概念，该策略在做出机械通气管理决策时权衡大脑和肺的益处和风险。为了防止继发性脑损伤，在初始阶段选择性地损害肺保护，即“脑优先”的概念。一旦确认颅内稳定性，启动肺保护性机械通气策略非常重要。基于我们的成功经验表明，及时采用APRV、PP等肺保护性机械通气策略，可以迅速改善sABI患者的氧合，这就是所谓的“肺保护性时机机械通气策略”。