临床心得：心血管病诊疗
2018-06-05 李小鹰 健康报医生频道
近些年，我国心血管病的诊疗在不断改进，但临床上仍感觉“越治越多”。该如何改变这一现状呢？欧美等国家的成功经验提示我们，应具备心血管病全程管理的战略思维，即深化“预防第一、全程管理”的理念，才能有效遏制心血管病高发。
解放军总医院老年心血管科教授 李小鹰
近些年，我国心血管病的诊疗在不断改进，但临床上仍感觉“越治越多”。该如何改变这一现状呢？欧美等国家的成功经验提示我们，应具备心血管病全程管理的战略思维，即深化“预防第一、全程管理”的理念，才能有效遏制心血管病高发。
我国社会快速发展，现代化、城市化带来了工作和生活方式的改变，对心血管病流行趋势可能产生不利影响，近年来心血管病患病和死亡呈增长趋势。我国目前估计有心血管病患者2.9亿人，1/5的成人患心血管病，2/5的死亡来源于心血管病。总体上脑卒中和冠心病的发病率每年分别增加6.5%和6.37%。研究报告显示，通过评价7项健康指标（吸烟、体重指数、锻炼、饮食习惯、胆固醇、血压、空腹血糖），所有指标均处于理想水平的比例仅为2‰。
欧美等国家的成功经验显示，严格控制心血管病高危因素可以有效降低其危害。面对心血管病带来的严峻挑战，中华医学会心血管病学分会于今年1月发表了《中国心血管病预防指南（2017）》，强调“深化预防第一、全程管理”的理念，旨在全面遏制心血管病高发。
预防第一的理念，强调一级预防（疾病尚未发生时针对病因采取的措施）和二级预防（疾病发生后针对改善预后和生活质量采取的措施），从源头有效降低心血管病风险。
一级预防
一级预防包括人群心血管病风险评估和6大预防措施。
“心血管病10年发病风险评估”是基于每个人的性别、年龄、收缩压、体重指数、总胆固醇、吸烟、糖尿病七项危险因素情况，按照平均发病风险将其分为低危（< 5%）、中危（5%～9.9%）和高危（≥10%）三个危险分层；并对中危且55岁以下者进行心血管病终生（余生）风险评估。
心血管病6大预防措施
健康生活方式
可以简化为10字口诀——戒烟、限酒、食疗、运动、宽心。
控制高血压
高血压的诊断标准：未用抗高血压药的情况下，非同日3次测量，（1）诊所血压SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg；（2）家庭血压≥135/85mmHg；（3）动态血压白天平均值≥135/85mmHg和/或24h平均血压≥130/80mmHg；（4）既往有高血压史，已经接受正规降压治疗，虽血压<140/90mmHg，仍诊断为高血压。高血压的降压目标：<140/90mmHg；老年（≥65岁）患者<150/90mmHg，如可以耐受，可进一步降至<140/90mmHg。药物治疗的基本原则：小剂量起始、尽量长效药物、联合使用不同降压机制的药物、个体化治疗，降压获益主要来自血压下降本身，血压下降优先于药物种类的选择。
控制血脂紊乱
血脂升高诊断标准：TC≥6.2mmol/L（240mg/dl），LDL-C≥4.1（150），非HDL-C≥4.9（190）TG≥2.3（200）。血脂控制目标：LDL-C为调脂治疗的首要干预靶点，非HDL-C可作为次要靶点。其靶目标值根据10年心血管风险评估分层而异，低/中危人群是LDL-C<3.4（130），非HDL-C<4.1（160）；高危人群分别是<2.6（100）和<3.4（130）；心血管病患者则分别是<1.8（70）和<2.6（100）。
控制高血糖
糖尿病综合控制目标（见表）。
对于血栓高风险人群建议服用阿司匹林（75mg/d~100mg/d）
包括：（1.10年ASCVD风险≥10%人群。2.糖尿病患者，年龄≥50岁，伴有以下至少一项主要危险因素：早发心脑血管疾病家族史（男<55岁、女<65岁发病史）、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值≥30 mg/g）。3.高血压患者，血压控制<150/90mmHg，伴有以下3项危险因素中的至少2项：吸烟、低HDL-C、男性≥45岁或女性≥55岁。4.慢性肾脏疾病患者，估算的肾小球滤过率（eGFR）30ml/min~45ml/min。5.不符合以上条件者，同时具备以下5项危险因素中的至少4项：吸烟，男性≥45岁或女性≥55岁，早发心脑血管疾病家族史（男<55岁、女<65岁发病史），肥胖（BMI≥28），血脂异常。服用阿司匹林前必须评估出血风险，并采取防范措施。
对于心房颤动患者进行脑卒中预防
包括血栓和出血风险评估、规范化抗凝治疗（华法林、新型口服抗凝药、抗血小板药物等）和非药物治疗（如左心耳封堵术）。
二级预防
心血管病的二级预防对象是已经患有心血管病（脑卒中、冠心病、外周动脉疾病）的人群。预防措施包括：坚持健康生活方式（更强调戒烟和食疗）；严格控制血压（<130/80mmHg）、血脂[（LDL-C<1.8mmol/L（70mg/dl）]、血糖（HbA1c <7%，糖尿病合并外周动脉疾病时<6.5%；长期应用抗血小板药物（如阿司匹林100mg/d，氯吡格雷75mg/d等）；长期应用改善缺血和预后的药物（如β受体阻滞剂、ACEI/ARB、硝酸酯类、钙拮抗剂）等。
总之，对于心血管疾病仅仅重视临床治疗还不够，每一位相关领域的医生都要将“预防第一，全程管理”的理念牢记在心，并慢慢影响身边的患者，并依据中国心血管病预防指南（2017）为每个患者制定个性化的预防目标，帮助大家积极预防心血管疾病。只有这样，我国心血管病危险因素控制不佳的现状才能有所改善。
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