问诊分析：肺多发磨玻璃结节随访主病灶有进展，该手术了吗？如何权衡继续观察还是果断切除？

前言：肺多发磨玻璃结节是如此常见，开不开刀又是不同医生和医院意见不致。如何正确面对检查发现的多发结节？如何对待意见不一致的医疗建议？如何做自己健康的决策者？手术抑或随访的关键因素是什么？今天再通过一个随访过并有进展的网络咨询病例来聊聊这个话题。希望对广大结友们有所帮助，当然可能不利于部分医院的同道们。

病史信息：

基本信息： 

女性， 50岁。

主诉：

发现肺部结节2年多。

现病史：

21年12月在某医科大学附属第一医院体检提示：双肺见多发结节，部分为磨玻璃样密度影，大者位于右肺上叶（Srs4，img65），大小约8mmX7mm；左肺下叶见多发结节状钙化影。 印象：1.双肺多发结节，建议密切随诊。 2.左肺下叶钙化灶。 22年7月份复查双肺见多发结节，部分为磨玻璃样密度影，部分结节（如srs4 img127、149、171）较前2021-12-27增大，大者大小约0.5cm×0.9cm，余较前大致相仿；左肺下叶见多发结节状钙化影。 印象：1.双肺多发结节，部分结节较前稍增大，建议短期内随访。2.左肺下叶钙化灶。 24年1月份体检提示：与2022-07-09前片比较：双肺纹理清晰，双肺见多发结节，部分为磨玻璃样密度影（右 im32、80、131左107），部分结节（如srs4 img131）较前增大，现大者大小约0.8cmX1.0cm，余较前大致相仿；左肺下叶见多发结节状钙化影。 印象:1.双肺多发结节，部分结节，部分较前增大，余较前大致相仿，建议专科随访。2.左肺下叶钙化灶。

曾就诊医院：

某医科大学附属第一医院。

希望获得的帮助：

请问叶主任，我这种多发的结节是否要现在手术？手术能否全部都切除还是只能切除重点右肺两个大的？左右肺需要做两次手术吗？手术的话可以楔形切除吗？还是需要段切？如果段切右边需要2段还是3段？对肺部功能危害是不是很大呀？如果现在手术那后续再发结节是不是没机会了？消融是否合适呢？

影像展示与分析：

我截图的2024年1月最主要的两处病灶：

右上病灶是磨玻璃密度，与血管贴着，挨得很近，但病灶没有实性成分，瘤肺边界与轮廓是清楚的，肿瘤是肯定是肿瘤范畴的。

右下叶病灶，磨玻璃密度，灶内有小空泡征，局部似见微小偏点状实性成分，纵隔窗是未见的。

不同位置结节以及2021年（对比图左侧的）与2024年（对比图右侧的）对比情况：

右上病灶1：从2021年12月到2024年1月的2年多时间里长径并无明显进展，这么小的差别可以是测量的误差。当然其整体轮廓清楚，邻近血管有发出微小血管进入病灶，且持续存在，肿瘤是要考虑肿瘤范畴的结节的，风险肯定说不上多少大。

病灶与邻近血管间间隙不明显，病灶有空泡征，瘤肺边界清。

右上病灶2：肺尖部密度较淡的磨玻璃结节，前后对比，略显明显，中间似有点状空泡征，考虑肺泡上皮增生或不典型增生是可能的。

右上病灶3：胸膜下淡磨玻璃结节，轮廓较清，也似有微小血管征，随访略显明显。

右上病灶4：微小磨玻璃结节，轮廓与边界清，有微细血管进入，随访持续存在，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

右下病灶5：随访有增大进展，范围明显扩大，但密度仍是纯磨，未见确切纵隔窗可见的实性成分。

有小血管进入，但血管增粗不明显，灶内密度稍不均。

左上病灶6：胸膜下微小磨玻璃结节，轮廓与边界清，随访持续存在，没有明显进展，考虑肺泡上皮增生可能性较大。

左下病灶7：贴着叶间裂的磨玻璃结节，有小空泡征，纯，收缩力不明显。考虑不典型增生可能性大点。

我的回复：

较明显的是这两处，病灶都是磨玻璃结节，轮廓与边界清楚，随访持续存在，且有所增大。考虑是肿瘤范畴的。但我们是否干预处理，不能只看大小的改变，而是看密度的变化，看风险的大小，尤其是多发结节更不能动不动就考虑手术切除。我的理念是如果病灶对机体危险还小，能随访就继续随访，不能随访了再考虑处理。怎么处理看是否多发、位置、心理状态等综合评估。你的病灶均仍无明显实性成分，位置也不是很边上，如果手术要定位后较大的楔形切除或行肺段切除，个人认为宜再缓缓，若能半年复查随访，可再观察下，等密度有增加再说。风险的进展包括：1、整体密度的增加；2、血管进入并异常增粗；3、出现邻近结构的牵拉；4、范围明显扩大。意见供参考！因为切了主要的还会长出小的，切不光的。致病原因不知道，局部切除或干预不能最终解决问题。需要解决的是有风险的病灶。

后续交流：

患：好的，叶主任的科普让我受益匪浅，实在是医者仁心！我现在随访就是有两点顾虑，会不会变大之后要切除更多肺组织，还有会不会发展影响预后效果。还有就是因为多发，我一直在思考如果以后都长大，我的手术机会是有限的，不能手术了，是不是只能等死，我可能属于多思多虑的人，让您见笑了！

我：磨玻璃肺癌是新的疾病，大家认识还不一致，也没有都弄透。但我想致病原因不明情况下，从随访有无进展的风险高低来考虑问题应该是优于发现考虑肿瘤范畴就切除的策略的，主要是多发病例实在太多了。包括个体上多发结节，以及不同个体上多发结节的比例都很多。

感悟：

结友的主病灶是右下叶这处，确实与其他病灶相比，它在范围上是有明显进展的。但是不是已经到了不手术处理就有转移风险的程度，显然按照纯磨能随访以及实性成分不足25%几乎都不会转移来讲，仍是能够安全随访的。若是孤立性病灶，就是右下叶这处，那是考虑干预切除也是可以了的。但多发磨玻璃结节的，我们要相对保守点，因为在能够监控随访的前提下，待其出现实性成分或有进展再干预也基本上不影响预后。临床上其实有碰到处理了主病灶后，次病灶原来稳定的反而有进展加快的现象的。或许机体内部的平衡被打破有一定关系。多原发肺癌不是新的事物，但真没有现在多发磨玻璃这么常见。对于多发以磨玻璃为表现的多原发早期肺癌，临床策略仍在经验积累与总结阶段，但如果不与传统多原发实性的肺癌加以区分，显然是不妥当的。基于风险角度考虑并对待，应该更为合理些。