J Clin Oncol：局部晚期NSCLC术后应该先放疗还是先化疗？
2017-12-24 Wrangx 肿瘤资讯
对于完全切除的pN2期或不完全切除的局部晚期NSCLC，术后化疗和放疗是同步还是序贯还存在争议。2017年12月13日JCO在线文章发现对于R0切除pN2患者先化疗再放疗较同步放化疗改善生存。对于术后切缘阳性患者放化疗顺序与生存改善无关。
对于完全切除的pN2期或不完全切除的局部晚期NSCLC，术后化疗和放疗是同步还是序贯还存在争议。2017年12月13日JCO在线文章发现对于R0切除pN2患者先化疗再放疗较同步放化疗改善生存。对于术后切缘阳性患者放化疗顺序与生存改善无关。
背景
辅助化疗是可切除局部晚期NSCLC的标准治疗，可提高OS。术后放疗还存在争议，纳入多项老的临床研究的meta分析，早期NSCLC术后放疗后生存缩短。然而多项研究显示对pN2期或不完全切除患者可从术后放疗中获益。目前指南建议对于pN2期或手术切缘阳性患者，建议行术后放疗。Ⅲ期EORTC22055和LUNGART研究正在进行，以评价使用现代技术的术后放疗在pN2期疾病中的价值。
对不可切除cN2局部晚期NSCLC，更积极治疗可带来获益，RT后序贯5周含铂化疗优于单独RT，同步放化疗（CRT）较序贯治疗有优势，在体力状态良好、体重无明显下降的不可切除局部晚期患者CRT是标准治疗。在辅助阶段术后放疗和化疗的顺序还存在争议，目前指南建议对pN2期完全切除患者化疗后序贯术后放疗，而切除阳性患者建议CRT。因为缺乏CRT随机研究，本研究分析那种治疗顺序更加有效。
方法：使用国家癌症数据库（NCDB），收集2006年至2012年NSCLC病例。要求非转移性NSCLC至少接受肺叶切除患者，病理局限于肺鳞癌和肺腺癌，接受多药化疗和放疗。根据NCCN指南对辅助化疗和术后放疗的指引，将患者分为2个队列，队列1包括R0切除pT1-3 pN2，队列2包括R1或R2切除pT1T3pN0-N2。按照治疗顺序分为化疗序贯放疗（C→PORT）组或CRT组。使用COX回归倾向匹配评分分析OS。
结果
1. 队列1
入组R0切除pN2期患者747例，接受C→PORT治疗占59%。平均年龄63.5岁，CRT组患者并发症更多（CRT组为46%，而C→PORT组为31%，P＜.01）。从2006年到2012年CRT使用下降，而C→PORT使用增加，2006年接受CRT占47%，2012年接受CRT占37%。在队列1中，C→PORT组和CRT组中位随访时间分别为35.5个月和32.5个月，两组中位OS分别为58.8个月和40.4个月（P＜.01）。在倾向匹配评分后，C→PORT组和CRT组中位OS分别为56.9个月和41.5个月，差异仍具有统计学意义。较C→PORT，CRT增加死亡风险（HR1.35，P= 0.019）。队列1中两组OS曲线见下图，A为匹配评分前，B为匹配评分后。
2. 队列2
入组R1或R2切缘pN0~2患者277例，接受C→PORT占25%，接受CRT占75%。平均年龄63.6岁。从2006年至2012年，CRT使用从67%增加到81%。C→PORT组和CRT组中位随访时间分别为32.9个月和27个月，两组中位OS分别为42.6个月和46.9个月（P= 0.42）。在倾向匹配评分后，C→PORT组和CRT组中位OS分别为38.3个月和33.8个月，无统计学差异。队列2中两组OS曲线见下图，C为匹配评分前，D为匹配评分后。
结论：对于R0切除pN2患者先化疗再放疗较同步放化疗改善生存。对于术后切缘阳性患者放化疗顺序与生存改善无关。
点评：对于R0切除pN2患者，目前ASTRO指南意见为化疗与OS改善有关，而辅助放疗OS获益的证据不足，建议辅助放疗放在化疗后进行，以避免放疗干扰化疗实施，因为联合放化疗可能导致化疗延期或减量。应用现代技术的术后放疗联合辅助化疗提高R0切换pN2患者的OS，因此单纯辅助化疗是不够的。在Ⅲ期RTOG 9410研究中，同步放化疗较序贯放化疗提高了6%的5年生存率，但增加3级以上急性毒性，特别是急性食管炎（22%和4%）。本研究显示出化疗序贯术后放疗有生存的优势，可能是较CRT降低了毒性。
研究局限性有在数据库缺少复发、癌症特异性死亡、化疗类型和周期的数据，该研究为回顾性非随机研究，尽管采用匹配分析消除混杂因素。
原始出处：
Francis S，et al.，Sequencing of Postoperative Radiotherapy and Chemotherapy for Locally Advanced or Incompletely Resected Non-Small-Cell Lung Cancer.J Clin Oncol. 2017 Dec 13：JCO2017744771.
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