【协和医学杂志】善生与善终：中国生命文化的安宁追求

通常认为，安宁疗护涉及对临终者的身、心、灵、社全人照顾。

在西方文化视域中，受身心二元论哲学传统和基督教超越性信仰传统的影响，其安宁疗护侧重于身和灵两个维度，前者主要由医护人员提供缓和医疗及舒适护理服务，后者则主要依靠宗教提供灵性安顿。

在中国文化视域中，身心从来都不是二元对立的，且无像基督教这样的神教信仰传统，同时，中国文化又特别强调生命中亲情血缘的社会属性。

因此，中国社会安宁疗护事业的发展必须扎根于中国文化土壤，了解被中国文化熏陶滋养的中国人在临终时的真实需要：除最基础最重要的身体舒适照护外，还需要特别关注其心性生命（价值确认与精神安宁）和社会生命（关系确认与内心安宁）的照护。

本文立足于中国传统生命文化，从核心理念、决策模式、策略路径、目标价值、精神信念多个维度和层面，诠释中国生命文化视域下中国人的安宁追求，力图为中国现代缓和医疗事业的发展提供中国生命文化的说明。

1 核心理念：生死事大与善终是福

中国生命文化，并非不重视死亡议题，而是高度重视死亡议题，只是中国生命文化从来不将“死亡”与“生命”对立，而是将二者统一为“生死”议题。中国文化特别是儒家文化，对于生死问题有一整套文化说明。其中，“生死事大”和“善终是福”可视为安宁追求的两大核心理念。

孟子说：“养生者不足以当大事，惟送死可以当大事。”（《孟子·离娄下》）在极端重视孝道文化的儒家文化看来，“养生”“送死”是我们对于长辈（老人）最重要的孝道。但孟子却强调，相对于“养生”而言，“送死”是更为重大的人生事务。“送死”所要送的，是一个已经完全被文化涵育了一生的真实的人。安宁疗护，是“送死”的大事。“四全照顾”（全人、全队、全程、全家）、“四道人生”（道歉、道谢、道爱、道别），这些临终关怀的基本理念和要素，都在彰显这一“送”之“大”。

“生死”作为人生“大事”，在中国传统社会一直受到高度重视。早在《周礼》中，就提出六项重要的“社会保障”：“一曰慈幼，二曰养老，三曰振穷，四曰恤贫，五曰宽疾，六曰安富。”（《周礼·地官·大司徒》）这里的“养老”“宽疾”即是针对老人、病患的“安宁照护”。《管子》则提出了“九惠之教”：“一曰老老，二曰慈幼，三曰恤孤，四曰养疾，五曰合独，六曰问疾，七曰通穷，八曰振困，九曰接绝。”（《管子·入国》）其中的“老老”（照顾老人）、“养疾”（照顾残疾者）、“合独”（照顾失去伴侣者）、“问疾”（慰问罹患疾病者）、“接绝”（照顾没有后人者）都关乎对老者、病者及相关者的安宁照护。“生死”不只是作为个人生命的“大事”，更是作为社会生活、国家治理的“大事”。

相对于从社会视角而言的“生死事大”，从个人视角来说，中国生命文化则强调“善终是福”。中国人对“福”具有刻骨铭心的向往，贴“福”字，几乎成为人们生活中表达美好生活向往的最直观的形式。这样一种普遍化、日常化的“福文化”传统，来源于“五福临门”的生命文化信念；而这种生命文化信念的源头则是两千多年前《尚书》提出的“五福”生命文化。《书经》提出的作为中国人“美好生活向往”的“五福”理想包括：“一曰寿、二曰富、三曰康宁、四曰攸好德、五曰考终命。”（《尚书·洪范》）“五福”是中华民族特有价值追求的最典型标志，反映了古老的中华民族对幸福生活的热切追求和美好希冀，同时也体现了中国人对于美好生活的宏观认识和总体把握^[1]。

在“五福”中，有三福都与现代安宁疗护所追求的目标密切相关，分别是“长寿”“康宁”和“考终命”。“长寿”是“五福”之首，其蕴含的生命意识根本上是中国人“天人合一”的哲学思想。孝敬老人、呵护老人长寿，是中国传统文化中极富人性和人情味的一个主题。“康宁”表达了中国人追求有质量生活的生命意识，“康”指身体健康，偏于生理层次；“宁”指心神安宁，偏于心理层次。但身心本为一体，身体健康有助于心理健全，心理健全又可促进身体健康，彼此互为因果。“考终命”则彰显了中国人独特的生死观建构，是“生死合一”“生死感通”“生死一体”生命意识的体现。

不管是社会意义上的“生死事大”，还是个人意义上的“善终是福”，亦或是中国传统生命文化中对老、病的关怀，都体现了中国人对生命，以及对死亡的尊重和敬畏。这也是中国社会积极推动安宁疗护事业发展的重要文化基础。

2 决策选择：家庭协商与病患自主

安宁疗护属于“生死”大事。对于个人来说，选择安宁疗护意味着在无法治愈的疾病面前，选择接受“自然死亡”。这是一个人面对老、病的重大抉择。

在中国传统文化条件下，家庭是最基本的政治、经济、文化和社会生活单位，个人利益、个人权利一直被置于家庭之下，其中也包括自己的身体和生命健康在内。家庭中的每个人和其他家庭成员的生活是分不开的。因此，在一些重大的医疗决策事务面前，即使个人具有行为能力，也不能脱离其他家庭成员单独面对。

另一方面，个人的社会支持主要来自于家庭，家庭有着良好的关怀与保护功能，家庭共同决策也有助于培养家人的幸福感与德性。因此，在面对安宁疗护这样的重大医疗决策时，更加注重家庭主义的医疗决策模式，即比较强调家庭协商一致基础上的共同决策。

家庭主义医疗决策模式有其非常明晰的道德根源，那就是中国人生命意识的“仁心”与“不忍人之心”。《论语》记载：樊迟问仁，子曰：“爱人”。（《论语·颜渊》）孟子说：“君子所以异于人者，以其存心也。君子以仁存心，以礼存心。仁者爱人，有礼者敬人。”（《孟子·离娄下》）这就是孔孟的“仁爱之道”。孟子也将孔子所说的“仁心”诠释为“不忍人之心”：“人皆有不忍人之心。……恻隐之心，仁之端也。”（《孟子·公孙丑上》）在孟子看来，“不忍人之心”是每个人都具有的，是人类道德的根源。

当我们见到别人遭受痛苦时，我们会不忍不安，且会因为不忍不安而有所行动，以解除其苦痛。这是自然而然的、无条件的行为，不是因为救了就有美名，不救会得到恶名，而是出于感同身受的不忍人之心，以自己的心去感受病患的痛苦，以自己的爱去为病患抚平伤痛。这种“不忍人之心”，既是安宁疗护维护病患临终生命尊严的价值依据，也是家庭协商争取其权益最大化的心性基础。在医疗决策过程中，参与其中的家庭成员所需要的也正是这样一种“不忍人之心”。

客观上说，基于儒家伦理的家庭主义医疗决策模式有其优点，也比较符合基于亲情伦理关系的家庭生命共同体。但是，在现代社会发展过程中，个体地位越来越得到鼓励和重视，家庭成员不再只是作为“家庭成员”这一身份存在，更多时候是作为具有独立人格的个体生命而存在。因此，在面对生命中的一些重大问题时，更加强调个人的自主决策，也就是更加尊重个体生命的自主性。

实际上，在儒家的生命文化思想中，个人的自主性是得到充分尊重和高度肯定的。“为仁由己，而由人乎哉？”（《论语·颜渊》）只是，儒家同时强调个人的自主性不能够脱离家庭生命共同体而成为纯粹“个人主义”。“成己，仁也。成物，知也，性之德也，合内外之道也。”（《中庸·自成章》）在医疗决策过程中，患者自主权、家庭成员的自律权应当协调一致，既要“成己”，也要“成物”，合“成己”与“成物”之道，方能成就仁善的目的。

家庭自主的实践必须以实现个人自主为目的，家庭自主强调家庭共同参与决策，但家庭并不排除患者，患者是家庭中的一员。客观来说，家庭参与权是患者给予的。自主权在任何情境中都应具有绝对价值，除了自己，任何人都没有权利对身体强加干预。当家庭与个人决策产生差异时，患者自主权应该具有绝对的优先性，在现实情况允许的范围内最大限度地满足患者的个人诉求。

家属要尊重患者的自主决策权，不能凭借任何理由干涉其自主权的实施；当患者的自主决策明显违背其最大利益时，也应该通过家庭内部沟通或医生的帮助，真切地向患者陈明利弊，而不能直接剥夺其权利，代替其行使自主权^[2]。

患者是自主权的绝对主体，医疗决策中处于优先序列。这一点既是现代安宁疗护实践必须遵循的基本原则，也是儒家生命文化基础上的家庭主义决策需要自觉追寻的。在协调个人自主和家庭自主关系时，医务人员以医学专业从业者的身份作为家属与患者之间的桥梁和纽带，具有十分重要的作用，特别是在家属对患者隐瞒病情或代替其进行共同决策的情况下行使监督职能。这种监督以患者的最佳利益为根本出发点，以医务人员的医学专业判断为基本标准。

3 策略路径：临终礼仪与孝道人生

在《论语》中有这样一段记载：孟懿子问孝，子曰：“无违。”樊迟御，子告之曰：“孟孙问孝于我，我对曰‘无违’。”樊迟曰：“何谓也？”子曰：“生，事之以礼；死，葬之以礼，祭之以礼。”（《论语·为政》）很显然，在孔子的理解中，孝最基本也是最根本的要求，就是不违背“礼”，生是如此，死亦当如此。可以说，孔子的这段话对中国传统生命文化的安宁追求具有极大的价值影响和事实影响，也为现代中国缓和医疗事业提供了极具特色的文化底蕴和伦理依据。

在受儒家影响的传统社会，对“善终”的希望，往往是子孙在侧，安心地交代后事，安宁地接受死亡。死者在世时的亲人陪伴，尤其是子孙的陪伴，可以给当事人以极大的心理安慰，也可以直观地感受到自己的生命并不会因为自己的死而终灭，因为还有子孙在，自己的生命就在子孙的生命中存在和流淌。为了充分彰显为人子女的孝道，也为了以独特的世俗模式化解人的死亡恐惧，儒家设计了非常细致而又复杂的丧葬之礼，充分体现了慎疾、慎终的理念。其中的一部分，实际上是现代安宁疗护中“临终关怀”的具体礼仪，充分彰显了中国传统生命文化在“安宁疗护”中的价值策略。

王国雨教授通过对典籍的梳理和诠释，概括了中国传统生命文化中“临终礼仪”的主要环节^[3]：

除“临终礼仪”直接对应现代安宁疗护的临终服务过程外，儒家的“葬之以礼”“祭之以礼”作为整个生死服务环节的礼仪，更能彰显“生死不绝”的生命文化。通过一系列的“礼”，死者完成自己现实人生的告别，展现了对于活着的人的深情厚意；活着的家人也通过这一些列的“礼”表达了自己的哀思。丧葬礼仪是对死者生命价值的肯定，是告别也是连接。

子曰：“祭如在，祭神如神在”。（《论语·八佾》）儒家特别以“祭祀”之礼的“如在”感这样一种情意感通的方式，将死者的生命重新接续到现实世界中，从而实现对死亡带来的“断灭”感的超克。“如在”不仅仅是指感觉到死去的亲人仿佛还“在”，也包括感觉到自己死亡后还会“在”，而且是和死去的亲人“同在”。

通过“祭如在”，使自己的形象重新出现在后代们的脑海之中，唤醒后代们对自己的敬爱、怀念之情，且随着子子孙孙的不断繁衍，自己的形象和他们对自己的敬爱之情也会永远活在他们的心中，从而使自己的生命象征性地得到永恒，这对死者来说，无疑是一种安慰，终亦是善。中国特色的安宁疗护，需要充分尊重中国人的这种礼仪化的“家庭”“家人”“家族”观念及其生命安顿。

4 价值目标：此生无憾与生命不朽

现代安宁疗护的根本价值，是通过身体、心理、社会以及灵性精神的全方位照护，帮助临终者获得最后阶段的生命尊严，并平静接受死亡的到来。在中国传统生命文化中，“生”与“死”并非完全对立。实质上，一个人“生”的状态与价值体认往往会影响甚至决定其临终阶段对“死”的感知和接受。中国安宁疗护的一些从业者也经常说：一个人怎么活，就会怎么死。而这，恰恰是中国传统生命文化中生死互论、知生知死的现实体现。

《论语》记载：季路问事鬼神。子曰：“未能事人，焉能事鬼？”曰：“敢问死。”曰：“未知生，焉知死？”（《论语·先进》）这是中国人最熟悉的也是影响最深远的关于生死问题的回答，也是在现代经常被误解为中国人“忌讳谈死亡”的最早理据。

事实上，孔子的这个回答，是中国“善终文化”最重要的理论基础。因为人生活动是人的生命的现实体现，对人生活动的了解和理解，包含着相应的生命观和人生观；对生命和人生活动的理解不同，对死亡和死后世界的理解也会不同。这里的“知”，绝不能简单地理解为“认识”“认知”，至少同时要在“明白”“了解”“觉悟”“主持”等多重意义上理解。只有真正的“知生”，才可能“知死”。

人在生活实践过程中，除了在病中，或其生活行为受阻之时（如走路摔跤等特殊情况），人的精神从未真想着或向着其自己的身体。而人之所以怕病，或者怕身体不健康、怕受伤、怕身体失去自由，都只是为了成就我们的生活。每一种生活的成就，其实都依赖于物质身体中自然能力的耗费，亦即自然生命力的耗费。我们多活一天，我们依于物质身体的自然生命力即多耗费一分；而每一耗费，也就使我们更进一步迫近死亡。我们一天一天的生，也就是一天一天的迫近死亡。而且，在人之“生”的活动中，一个人恰恰需要向“死”迫近，通过不断耗费物质身体能力与其自然生命力，才能真正成就其生活与精神的活动。

人的生活与精神活动的实现，根本上即建立在物质身体能力与自然生命力的不断耗费，而最终归于死亡这一历程之上。人以其身体走向不存在，成就其生活与精神活动走向存在，这便是人的生活与精神活动，由人不断去迎接“其身体的不存在”而存在起来的直接证明。换言之，这也就是人的“有生”之日都生于“死之上”的直接证明。“生于死之上”的生，通过其“最后之死”，成就其一段“最大之生”，也就是成就其生活与精神活动的最大存在。由此以观，人如不能“真了解”人之生，也就不能“真了解”人之死，故孔子说“未知生，焉知死”。

中国人大都倾向于把死亡过程理解为道德、伦理方面的“善”。人在死亡时所获得的各种美恶好丑的褒贬，可以说是对死者一生的“盖棺论定”。死亡的终极意义由此也受到弱化、减轻并完全被生命、命运、人伦、伦常等关系所规范和限定。死就被中国人理解为人的生理生命过程的自然终点，被置放于天地自然的范围里来加以思虑对待^[4]。人生的根本在于实现人之为人的价值，而不在自然肉体生命的保存。随时圆满自己的心灵志愿，亦即随时圆满人生；如此，人就可以做到“死而无憾”的善终。

儒家非常重视人的文化生命和社会生命，甚至认为文化生命比物质生命更加重要。子曰：“君子疾没世而名不称焉。”（《论语·卫灵公》）从这句话就可以看出，同死亡本身相比，孔子更加担心君子死后的“名”不能为后世所称道、“名”与自己人生之“实”不相称。这个“名”其实就是对一个人的社会历史评价（谥号）。

儒家对个人生命社会历史价值追求的具体内容，《左传》概括为“三不朽”：“太上有立德，其次有立功，其次有立言。”（《左传·襄公·二十四年》）在儒家看来，言、功、德这些文化符号乃是人的社会文化生命的象征和载体，这些文化符号的历史价值，决定了他们社会文化生命的价值和“存活”时间的长短，即是否可以“不朽”。“立德”是生命德性的不朽，是回到生命意义的根源而说的不朽。“立功”的不朽落在人间世里，是维护整个政治社会共同体以及人们存在的不朽。“立言”是属于符号意义的整个文化教养的不朽。生命不朽的要求是整个儒学的要求。

从安宁疗护的视角而言，个体生命在临终阶段是非常需要价值认可的，这种“认可”其实就是对自己人生价值的彰显，是对自己“没有白活一世”的确认，也是自己在面临死亡时“知生”以“知死”的重要前提。因此，如何在安宁疗护过程中，帮助临终者挖掘其生命中的各种“亮点”，展现其“立德”“立功”“立言”的生命价值，实际上是对患者心性生命的最有价值的告慰。

5 信念信仰：生死有命与生生不息

安宁疗护是“此生生命”与“死后生命”的转折点，因此，如何看待此生生命和死后生命，以及对二者关系的确认和信念，会在相当程度上影响我们临终的生命品质，以及面对死亡时的生命态度。对此，中国生命文化中“生死有命”和“生生不息”的信念信仰是极为重要的临终信念支撑。

中国人对“命”有充分的领会和认识，既能够接受“命限”，也强调“知命”，同时也能够主动将“天命”转化为自我领受的“使命”，从而做到既接受“生死有命”，又能够努力做到“我命由我”。儒家对命限有认识，也是接受的。儒家关心的命限包括寿夭、贵贱、贫富等，社会角色上的命限意义较重，但也认识到口、目、耳、鼻的生理本能的限制。颜回早死，孔子说他短命，这就是命限。

伯牛生病了，孔子也说这是命。面对命限的问题，孔子更多的是谈君子应有的作为，也就是对天命的理解与使命的追求。一方面，要“知命”：“不知命，无以为君子也。”（《论语·尧曰》）另一方面，要“畏命”：“君子有三畏：畏天命，畏大人，畏圣人之言。”（《论语·季氏》）孔子所关心的“命”，既有“命限”之义，也有“使命”之义，二者一体才是真正意义的“天命”。

人与动物最大的不同就是人能给自己的生活赋予意义，这中间就包括给自己的死亡赋予意义，即对死亡进行价值评价。同样是死亡，价值可能是不一样的，正如司马迁所言“人固有一死，或轻于鸿毛，或重于泰山”。“重于泰山”的死价值较高，是“值得的”，“轻于鸿毛”的死价值较低，是“不值得”的。“志士仁人，无求生以害人，有杀身以成仁。”（《论语·卫灵公》）“生，亦我所欲也；义，亦我所欲也，二者不可得兼，舍生而取义者也。”（《孟子·告子上》）儒家所强调的“称名”绝非虚假的“好名”，其背后是个体生命的价值实现。死亡其实是生命的另一种安顿。如果当事人对自己的死亡有较高的评价，他对死亡的恐惧就会减少。“成仁”“取义”，即通过赋予死亡以较高的价值，以克服死亡恐惧。没有或者说少有“恐惧”的死，就是“好死”“善终”。

儒家的“善终”文化不是就死亡本身来言，而是就整个人生而言。不管是“天人合一”的自然生命昭示的个人天命，还是“人我合一”的社会生命呼唤的“三不朽”的价值人生追求，亦或是“身心合一”的精神生命以及“身心呼应”的自我感召，都在于强调：一个人在这个世界上的一辈子，有自己的天命责任，只有充分尽到了自己的天命责任，生命圆满，他才“死而无憾”，其死才可成为真正的“好死”，其终才足以成为真正的“善终”。儒家对生死的理解永远是“应该”意识统领其他：“我该活就好好地活，我该死就好好地死”。只要个人“修身以俟”，其余便是“生死有命”。

中国生命文化中这样一种“生死有命”的生命观念、生死观念，是与其“生生不息”的宇宙观、世界观密切相关的。“生生之谓易”（《周易·系辞》），“易”所体现的生生不息精神，正是我们生命的未完成与可完成的统一。《易传》在诠释“乾”“坤”两卦的生命意涵时明确指出：“天行健，君子以自强不息；地势坤，君子以厚德载物”。一方面，君子当像天道一样，日新日新又日新，在不断的自我超越中成就自己的生命、超克世间的生命困顿；另一方面，君子又应当像大地一样，承载承载再承载，在不断的容纳中涵括各种可能性，并以自己广博的德行承载各种生命样态。二者相互结合，便可以成就“生生不息”的“人道”。

儒学所强调的“生生不息”，既是完成“此生”“成人”的设计，也是要在“当下”生命中展开实现“永生”。“当下”与“永生”的统一，是儒家生命学的一个重要观念。儒家所说的“永生”，并非“来世”和“彼岸”的“永生”，而是“当下”生命的永恒存在。正是在“当下”的生命中成己、成人、成物，实现“三不朽”的“永生”。个人意识到自己的“不朽”即完成生命价值统合而实现善终，同时也就实现了“此生”与“永生”的统一，实现了“人命”向“天命”的升华。

“生生”是把自然的生命和死亡都包含在内的价值观，死亡是“生生”的一个否定性规定。万物都完成其自己生命的完整性。死完成生，死又孕育生。“一阴一阳之谓道，继之者善也，成之者性也。”（《易传·系辞》）宇宙是个生生不息的过程，遵循“一阴一阳之谓道”的天道自然，接受死亡是生命的必然部分和环节。这一“顺乎自然”的生死信念，对于超越“死亡焦虑”具有善性。

阴阳循环，相信死亡并非生命的结束，而是生命转化了新的形式。死亡只是生活的结束，生命以另外的方式在另一个世界继续存在。这一信念对于克服“死亡恐惧”具有重要意义。儒家的“善终”文化不是执着于生，也不将死亡视为绝对的“断灭”，而是以“一阴一阳之谓道”将生死打通。对自然死亡的接受，乐生顺死，这与安宁疗护对“死亡作为生命必然结果”的尊重具有相通性。

在现代安宁疗护的实践中，如何通过生死教育、沟通讨论、心理抚慰等方式和途径，“激活”临终者的“背景知识”（文化无意识），让临终者自觉到“生死有命”而又“生生不息”的生命信念，对于临终者超越死亡恐惧走向“善终”具有重要的现实和实践意义。

参考文献

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［2］李宁. 病人善终自主权及我国的立法方向［J］. 山东商业职业技术学院学报, 2019, 19(2): 68-72.

［3］王国雨. 从养疾到招魂: 论儒家临终礼仪中的理念［J］. 世界宗教文化, 2021(2): 25-32.

［4］李向平. 修身俟死与尽孝善终：死亡观念与儒学伦理的关系之一［J］. 探索与争鸣, 1991(2): 51-55.