前交叉韧带损伤的治疗
2019-08-03 杏林之声 健康号
近年来随着参加体育运动的人数的增加，运动损伤的发病率逐年提高，而膝关节前交叉韧带是运动损伤中最为常见的严重运动损伤之一。前交叉韧带是人体膝关节中的重要联接组织，起着稳定肢体、传递力的作用，但却十分容易受伤。它的损伤会使膝关节载荷重新分配，应力重新分布，从而引起膝关节其他结构的损伤。前交叉韧带损伤严重影响患者的运动水平和生活质量。
一、前交叉韧带损伤的特点
近年来随着参加体育运动的人数的增加，运动损伤的发病率逐年提高，而膝关节前交叉韧带是运动损伤中最为常见的严重运动损伤之一。前交叉韧带是人体膝关节中的重要联接组织，起着稳定肢体、传递力的作用，但却十分容易受伤。它的损伤会使膝关节载荷重新分配，应力重新分布，从而引起膝关节其他结构的损伤。前交叉韧带损伤严重影响患者的运动水平和生活质量。
二、损伤等级评估
根据关节镜下形态学的特点将前交叉韧带损伤分为未损伤、部分损伤和完全断裂。关节镜所见，正常ACL由前内下向后外上斜行走行，形态正常，包膜完整，以0度表示。
1级：ACL走行、形态基本正常，伴少许系膜充血磨损、韧带损伤；
2级：ACL主体形态完整，韧带略松驰，止点或体部撕裂，但不足1/2；
3级：ACL形态不完整，韧带松弛，张力低，撕裂超过1/2，仍可见部分韧带相连；
4级：正常形态消失，走行平坦，ACL股骨端、胫骨端或主体完全断裂或仅有少量包膜或瘢痕组织相连，韧带极度松弛或基本无张力，退变性损伤时部分病例ACL基本消失。
根据磁共振（MRI）的特点将前交叉韧带损伤分为四级（Grade分级）：与镜下表现相对应，在MRI矢状位脂肪抑制像上，正常ACL (0度) 斜直走行，形态完整的低信号带止点端可有少量高信号带。
1级：韧带损伤，韧带斜直走行，形态基本完整，低信号为主，内部混杂少量高信号，边缘基本完整、清晰；
2级：韧带部分撕裂，韧带斜直走行连续性存在，外形增粗或形态不完整，边缘模糊，伴有不均匀高信号；
3级：韧带大部撕裂，韧带连续性欠清晰或走行失常，可增粗伴弥漫性高信号，主体尚可分辨，主体局部区域或抵止点处结构显示模糊，提示大部分撕裂；
4级：韧带完全断裂，韧带结构消失，全程无法分辨或仅极少部分纤维结构可分辨，形态极度扭曲，或低信号韧带中断不连续，局部可有明显团块状高信号，韧带区可增粗、结构模糊，抵止点可完全断裂或见高信号不定形团块影，甚至有撕脱骨块。
三、治疗方式
有关ACL损伤治疗的方法很多。
01保守治疗
华山运动医学中心的陈疾忤提出如要用保守治疗首先需要判断ACL损伤患者是否有关节不稳，以及关节不稳的运动程度。关节不稳主要表现为行走中的“打软腿”，不能较快的奔跑、急停等。如果患者通过功能锻炼，或降低运动强度，能避免关节不稳的症状的，可以考虑保守治疗。
保守治疗主要采用外用中药、超短波治疗、按摩、局部封闭、2~3个月的支具佩戴及一些康复治疗等治疗方法。单纯ACL断裂或不完全断裂，可用长腿石膏固定患膝于屈曲位30°位，注意在石膏成型前将患侧胫骨上端向后推，固定6周，石膏固定3 d后开始股四头肌功能锻炼，防止肌肉萎缩。总之，纵观国内国外的文献，对ACL损伤，属不完全断裂及不引起急性不稳者，可行保守治疗，在治疗过程中主张早期的功能锻炼，尽量避免肌肉萎缩及关节失稳等并发症的发生。
02手术治疗
一般认为以下情况应考虑重建手术：
①前交叉韧带完全断裂，影响膝关节功能者，特别是中青年患者
②前交叉韧带断裂合并内侧侧副韧带、后交叉韧带、外侧侧副韧带损伤，膝关节明显前外侧或前内侧旋转不稳或出现内、外翻异常活动时
③ 韧带骨止点撕脱骨折有明显移位时
④伴有半月板破裂者，甚至适于伴有中等程度关节退变患者。ACL损伤的重建治疗主要解决重建后的膝关节的稳定和关节功能恢复。治疗方法总概括为两类：关节外结构的替代，即用自体和异体韧带、肌腱及筋膜加固膝关节内外侧副韧带来替代ACL的功能；关节内结构的替代，即用组织移植方法进行关节内ACL的结构重建。
重建材料的选择
（1）自体移植物：目前，临床在关节镜下重建前交叉韧带时，最常使用的移植物为自体骨-髌腱-骨 (bone-patellar tendon-bone，BPB) 和腘绳肌腱移植物。
（2）同种异体材料：可供选择的异体移植物种类较多，各种移植物的特性不同，现在还没有完全统一的认识，常用的有BPB、跟腱、阔筋膜、半腱肌腱和股薄肌腱、胫骨前肌肌腱等。
（3）人工韧带重建：人工韧带与自体移植物和异体移植物相比，人工韧带手术操作方便，用时短，手术创伤小，术后即刻获得足够的抗拉强度，术后可以早期活动，康复快。
目前，用于重建前交叉韧带的人工韧带基本可分为以下3种：永久型（其代表品种有：
①碳素纤维韧带，Osteonic生物材料公司出品，名为intergragt；
②Dacron (涤纶) 韧带；
③Gore-Tex (聚四氟乙烯，polytetrafluoroethylene，PTFE) 韧带。）、加强型（Kennedy-LAD）、支架型（Leeds-Keio韧带）。
手术治疗方法相当多，ACL重建术是最常用也是最重要的手术。其中关节外手术有鹅足成形术，髌韧带部分移位术，髂胫束固定术等；关节内重建ACL常用的手术有：骨-髌腱-骨游离移植重建ACL术、髂胫束条重建ACL术、半腱肌重建ACL术、腘绳肌重建ACL术、人工韧带重建ACL等。
膝关节镜技术治疗ACL损伤的优点
不切开关节囊，即封闭式操作 (可以完全避免关节软骨的暴露，有效的预防了关节软骨的损伤) ，组织损伤小，术中定位准确，感染机会少，无明显合并症，术后康复快，是目前ACL损伤治疗最佳的外科手术技术。自体中1/3骨-膑腱-骨 (BPB) ，不仅长度适宜，而且抗拉强度优于其他组织，目前公认为这种移植物是ACL自体移植物的“金标准”，其断裂应力超过正常ACL的75%。
总而言之，ACL损伤的发生率还是很高，与其他膝关节的损伤容易造成严重的膝关节损伤，特别在有关运动中如足球等更是显着。随着微创外科和膝关节镜技术等的发展，膝关节镜下ACL重建术将得到广泛应用。
专家介绍：徐鹏，吉林大学第一医院运动医学科，医学博士， 副主任医师，硕士研究生导师
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