BMJ:严重covid-19管理的进展与希望

2021-05-11 MedSci原创 MedSci原创

对SARS-CoV-2感染的管理在继续演变。对于需要住院治疗的患者,死亡率可能很高(高达20%),但在大流行期间已经下降。死亡率取决于许多因素,我们学到了很多,但还有很多要学。

对SARS-CoV-2感染管理在继续演变。对于需要住院治疗的患者,死亡率可能很高(高达20%),但在大流行期间已经下降。死亡率取决于许多因素,包括年龄、性别、种族、共病、地区和covid-19的社区流行率。

目前的治疗方法主要集中在SARS-CoV-2感染的两个阶段之一。第一阶段以病毒复制为标志,第二阶段与免疫失调、呼吸道症状恶化、脓毒症、器官功能障碍和更高的死亡率相关。

证据不支持使用许多拟议的疗法,包括维生素C、维生素D、锌、洛匹那韦-利托那韦、秋水仙碱、干扰素、氟伏沙明、伊维菌素和恢复期血浆。抗SARS-CoV-2刺突蛋白的单克隆抗体是一种很有前途的治疗医院外轻中度疾病的方法。

糖皮质激素是已知的唯一可降低因covid-19住院患者死亡率的药物。恢复研究发现,地塞米松每天6毫克,持续10天(或早到出院)可以降低低氧血症患者的死亡率,特别是那些需要机械通气的患者。在无低氧血症的患者中,死亡率没有差异,这暗示了死亡率的增加。随后的荟萃分析证实了糖皮质激素对危重患者的益处。

在ACTT-1试验中,静脉注射核苷类似物瑞德西韦(Remdesivir)使住院患者的恢复时间缩短了5天在首次出现症状10天内接受治疗的患者以及需要补充氧气但不需要高流量鼻插管或机械通气等先进支持的患者中,效果最为显著。然而,“团结”试验报告说,与安慰剂相比,医院病人的死亡率没有提高,推荐标准各不相同。例如,美国国立卫生研究院和美国传染病学会有条件地向低血氧症患者推荐瑞德西韦,而世界卫生组织则不推荐,特别是在考虑到全球使用的成本和可行性时。

其他有前途的治疗方法包括白细胞介素-6受体拮抗剂托珠单抗和Janus激酶抑制剂巴瑞替尼。来自IL-6受体拮抗剂随机对照试验的证据是相互矛盾的。在Remap-Cap中,接受托珠单抗的患者需要更少的器官支持并提高了生存率,但其他试验未能重复这些发现。在恢复试验中,托珠单抗仅在与皮质类固醇联合使用时增加了生存期,因此观察到的益处可能是由于单独使用类固醇所致。关于IL-6受体拮抗剂的进一步证据还有待进一步研究。

在一项巴瑞替尼联合瑞德西韦的试验中,一部分需要无创通气或高流量氧疗的患者比只使用瑞德西韦的患者恢复得快8天。然而,在同样使用糖皮质激素的患者中,这种优势消失了。一项正在进行的试验是在接受瑞德西韦治疗的患者中比较巴利替尼和地塞米松。其他免疫调节剂的试验也在进行中。

抗生素过度使用仍然是covid-19治疗中的一个问题。在大流行早期,半数入院患者接受了抗生素治疗。尽管继发性细菌感染的发生率略高,为14%,但只有不到5%的患者出现细菌合并感染。指南建议covid-19住院患者不要使用经验性抗生素,除非有强有力的细菌感染证据。然而,对于那些病情危重的患者,在排除细菌感染之前使用抗生素是合理的。covid-19患者可提高降钙素原等生物标志物,不应单独用于指导抗生素的使用。

Covid-19与血栓形成风险增加有关,包括不同器官中的大血栓和微血栓。推荐在入院24小时内进行血栓预防(在没有禁忌症的情况下)。一项回顾性研究表明血栓预防对生存有益。在危重症患者中,有证据支持对没有明显血栓栓塞的成人使用预防性抗凝剂剂量,但由于缺乏益处,中等强度或治疗强度的治疗试验已经停止。同样,也没有高质量的证据支持非危重症住院患者的治疗剂量抗凝。

重症护理和支持性护理的重要性怎么强调也不过分。在广泛使用地塞米松等药物之前,美国的医院死亡率从2020年3月的22%下降到5月的12%。保守的液体治疗、足够的补充氧、俯卧和肺保护性通气是改善预后的关键。对于需要6 L/min以上氧气的患者,不再推荐早期插管,高流量鼻插管和无创通气可以更有效、更安全地支持患者。

有效的沟通也很重要。covid-19患者由各种卫生专业人员管理,包括护士、理疗师和医院医学、传染病、肺部医学、重症监护和姑息治疗方面的专科医师。每个团队成员都应该致力于与患者、家属和护理人员进行诚实、直接的对话,以建立共享的决策,并帮助确定护理的期望和目标。

在全球患者、医疗专业人员和临床科学家前所未有的合作、奉献精神和辛勤工作的推动下,我们对SARS-CoV-2的理解取得了令人印象深刻的进展,在治疗中至严重covid-19的治疗方法和实践方面取得了进展。在共享知识、数据和工具的同时开发治疗方法,为结束当前的大流行并为应对下一个全球威胁提供了希望。

原文出处

Lee C K, Linder J A, Gates K L. Management of severe covid-19: progress and promise BMJ 2021; 373 :n1147 doi:10.1136/bmj.n1147

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