嗜铬细胞瘤伴颈动脉体瘤麻醉1例
2019-09-24 侯芹 四川医学
患者，女，17岁，体质量55kg。反复头痛、心慌1年，伴阵发性血压升高1月。1年前反复出现头痛，伴恶心、呕吐、心慌、大汗，血压波动于120～180/70～100mmHg，最高可达220/160mmHg，CT发现右侧肾上腺肿块影，结合病史考虑嗜铬细胞瘤可能。因合并右颈动脉体瘤、左颈总动脉及颈内动脉陈旧性血栓，患者及家属考虑手术风险大决定暂不手术。
1.临床资料
患者，女，17岁，体质量55kg。反复头痛、心慌1年，伴阵发性血压升高1月。1年前反复出现头痛，伴恶心、呕吐、心慌、大汗，血压波动于120～180/70～100mmHg，最高可达220/160mmHg，CT发现右侧肾上腺肿块影，结合病史考虑嗜铬细胞瘤可能。因合并右颈动脉体瘤、左颈总动脉及颈内动脉陈旧性血栓，患者及家属考虑手术风险大决定暂不手术。
1+月前患者自诉出院后仍有血压波动，最高时达200/120mmHg，伴头晕、恶心，为手术治疗再次入院。患者2年前因突发失语伴右侧肢体瘫痪，检查发现双侧颈动脉体瘤，行“左侧颈动脉瘤切除术，左颈总动脉及颈内动脉人工血管置换术”，术后发现人工血管血栓生成，右侧颈动脉体瘤未行手术，术后失语偏瘫逐渐好转。
查体：右侧肢体肌力4级，余查体无阳性体征。影像学检查：头颈部增强CT提示左侧颈内动脉颅外段全程、颅内C3段-C5段及左颈总动脉未见显影，疑血栓形成，右侧颈动脉体瘤。肾上腺增强CT提示右侧肾上腺见不均匀强化软组织密度肿块影，其内见无强化坏死区，周围见增多血管影，考虑嗜铬细胞瘤可能。实验室检查：血去甲肾上腺素1294μg/L，血肾上腺素125μg/L，多巴胺（尿）708.02μg/24h，去甲肾上腺素（尿）3780.89μg/24h。结合上述症状及检查，考虑诊断为：①继发性高血压：嗜铬细胞瘤?②右颈动脉体瘤；③左颈总动脉及颈内动脉陈旧性血栓；④左侧颈动脉瘤切除术+左颈总动脉及颈内动脉人工血管置换术后。拟于全麻下行腹腔镜右侧肾上腺肿瘤切除术。
患者入室后，监测心电图示：窦性心律101次/min，血压：119/81mmHg，SpO2：96%，T：36.7℃，开放一路外周静脉留置16G穿刺针，局麻下行左侧桡动脉穿刺监测有创血压。备血4U，备液体加温、变温毯、彩色多普勒超声颈动脉血流监测及脑血氧饱和度监测。麻醉开始前备用硝普钠、艾司洛尔、肾上腺素及去甲肾上腺素。静脉顺序诱导后，超声引导下行右侧锁骨下静脉穿刺置管，静吸复合维持麻醉。
术中心率波动于100～120次/min，血压波动于100～140/60～90mmHg。血压下降时，脑血氧饱和度下降，右侧颈内动脉及颈总动脉前向血流减速，反之亦然。整体而言，患者术中脑血氧饱和度下降＜基础值的20%，右侧颈内动脉及颈总动脉血流通畅，前向血流速度波动于0.6～3m/s之间。手术探查瘤体完整，切除瘤体，出血约20mL，手术持续时间80min，麻醉时间持续2h，术毕患者清醒拔管，送往麻醉后恢复室。
患者术后随访生命体征平稳，未发生血流动力学剧烈波动，术前偏瘫等神经系统症状无加重，术后两周出院。
2.讨论
嗜铬细胞瘤合并颈动脉体瘤的报道非常罕见，嗜铬细胞瘤的基本病理生理变化是内源性儿茶酚胺分泌过多，嗜铬细胞瘤手术麻醉管理重点在于：完善的术前准备包括肾上腺素能拮抗药物的种类、剂量、使用时间；有效的术前用药；合理的扩容治疗；术中必要的血流动力学监测；精准的控制性降压调控；抗心律失常药物的使用，糖皮质激素的使用；以及肿瘤切除后低血压低血糖的预防及处理等。
颈动脉体瘤（CBT，Carotid Body Tumour）又称为副神经节瘤、化学感受器瘤，较为少见，多数仅仅表现为颈部的包块，无任何症状或仅有局部压迫症状，如疼痛或头晕。少数颈动脉体瘤有功能，可能导致血儿茶酚胺升高，随着瘤体逐渐增大，毗邻器官组织受压、瘤体破裂出血、血栓形成的风险逐渐增加，手术是其唯一治疗方式。
尽管此例患者不行颈动脉体瘤的手术治疗，但鉴于患者术前同时合并左颈总动脉及颈内动脉人工血管内血栓形成，术中循环波动有发生血栓脱落、血管痉挛甚至动脉体瘤破裂从而造成脑缺血缺氧的可能。为及时发现并预防处理上述事件，需要精确监测颈动脉血流及脑部氧供情况。为此本例采用彩色多普勒超声监测颈动脉血流，脑血氧饱和度监测脑部氧供。
彩色多普勒超声因其重复性好、安全性高、无创，可反复应用等特点，且能够清晰显示颈动脉体瘤内部血流程度，即可用于颈部动脉体瘤的诊断也可用于术中监测。近年来，利用近红外光谱技术的脑氧饱和度（regional cerebral oxygen saturation，rSO2）监测，由于其简便、灵敏、持续及无创特点，受到了广泛的关注和应用。最初在心脏手术中开展应用，该监测是运用近红外光谱学方法，对大脑局部区域混合血液进行氧饱和度测定，藉以评估脑组织氧代谢状况的一种非创伤性监测技术，具有不受温度和搏动血流的影响、灵敏度和特异度高等特性，能早期发现所测定脑区的氧供需平衡状况和脑血流变化情况，减少术后脑卒中的发生，优化围术期管理。
本例患者术中rSO2脑局部氧饱和度下降较基础值无明显变化，但术中血压降低时，颈动脉前向血流减速，脑血氧饱和度下降，预示着患者术中有发生脑缺血缺氧的可能。因此本例麻醉管理中，彩色多普勒超声监测颈动脉血流以及脑氧饱和度监测，为我们准确调控血流动力学，从而避免患者发生脑缺血缺氧起提供了较大帮助。这两项技术均为便携无创的手段，或许在临床麻醉中可以发挥更多更大的作用。
原始出处：
侯芹.嗜铬细胞瘤伴颈动脉体瘤麻醉1例[J].四川医学,2018,39(10):1203-1204.
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