肉芽肿性皮肤松弛症

患者女，46岁。

因双侧腹股沟红斑、条索状肿块伴疼痛1年于2015年6月10日来我院就诊。

患者1年前右侧腹股沟区无明显诱因出现3cm×5cm大红斑伴皮肤松弛，上覆较多细小鳞屑，疼痛明显。于当地医院诊断为“股癣”，给予伊曲康唑200mg，每日2次口服，治疗2周后病情无好转。其后红斑逐渐增大，其下出现质硬结节，于当地医院行彩超检查，提示“右侧腹股沟区皮下组织增厚，回声增强，淋巴结肿大”，诊断为“血管炎”，给予治疗（具体不详）后，无好转，遂至我院就诊。

既往史及家族史无特殊。

系统检查无异常。双侧腹股沟区均可扪及数个直径1～1.5cm大淋巴结，质韧，无压痛，活动度可。皮肤科检查：右侧腹股沟可见大片浸润性红斑，边界不清，其下可触及4cm×10cm的条索状肿块，质地硬，边界清楚，上覆少许黄褐色鳞屑，触痛明显，皮温增高，皮损表面皮肤松弛，左侧腹股沟可见大片浸润性红斑（图1），未扪及皮下肿物，无明显触痛，皮温不高。

血、尿常规，血生化检查均正常。皮损处鳞屑涂片真菌镜检阴性。腹股沟彩超示：双侧腹股沟区淋巴结增大，部分结构异常，考虑淋巴瘤？下腹部及盆腔增强CT示：双侧腹股沟淋巴结肿大，以右侧为著，周围脂肪间隙模糊。双下肢动、静脉彩超示：左侧股总静脉返流，双下肢动脉微小粥样硬斑块。骨髓细胞学检查示：造血细胞增生活跃，三系均有，未见明确淋巴组织肿瘤浸润。右侧腹股沟区皮损组织病理检查：表皮角化过度伴角化不全，棘层轻度肥厚，真皮内大量小到中等大的淋巴样细胞浸润（图2A），可见淋巴细胞亲表皮现象（图2B），真皮浅中层部分区域毛细血管扩张，散在多核巨细胞（图2C）。抗酸染色阴性。弹性纤维染色示：部分区域弹性纤维减少（图2D）。免疫病理检查示淋巴样细胞CD2（图3A）、CD5（图3B）、CD4（图3C）阳性，CD7、CD8、CD20均阴性。多核巨细胞CD68/PGM-1阳性。TCR-γ基因重排查见克隆性扩增峰（图4）。

肉芽肿性皮肤松弛症。

患者于烧伤整形外科评估，无手术切除指征。于肿瘤科行COP方案（硫酸长春新碱4mg第1天，环磷酰胺600mg第1天，泼尼松100mg第1天～第5天）化疗2个疗程。患者右侧腹股沟区肿块明显缩小，疼痛减轻。出院后病情复发，右侧腹股沟区肿块变大，疼痛明显，于当地医院再次行COP方案化疗6个疗程，电话随访，患者诉病情无明显好转，活动后皮温明显增高，疼痛加剧，左侧腹股沟皮损无明显变化。继续随访中。

肉芽肿性皮肤松弛症（granulomatousslackskin,GSS）由Convit等于1973年首次报告，当时命名为慢性进行性萎缩性皮肤硬皮病（progressive,atrophying,chronicgranulomatousdermohypodermitis）。Ackerman于1985年回顾分析后将本病命名为GSS并沿用至今。2005年世界卫生组织（WHO）-欧洲癌症治疗研究组织（EORTC）将本病暂时划归为蕈样肉芽肿的变异型，属于皮肤T细胞淋巴瘤，具有惰性生物学行为。本病通常与霍奇金淋巴瘤和其他淋巴组织增生性疾病相关。GSS罕见，迄今国内外仅报道70余例，其中国内报道10余例。本病发病原因不明，有文献报道外伤可能是本病的诱发因素。本病可发生于儿童至成年期的任何阶段，好发于30～40岁的中年男性，男女比例2.9∶1。临床表现以皮肤缓慢松弛、下垂为特征，腋窝和腹股沟等皮肤皱褶部位好发，也可泛发全身。早期GSS临床表现无明显特异性，可为红斑鳞屑样表现，也可为血管萎缩性皮肤异色病样改变。此后病情缓慢进展，皮损逐渐增大，出现浸润性、边界清楚的松弛性斑片或斑块，形如悬垂样或吊钟状，皮肤松弛悬垂是由于弹性纤维被组织细胞吞噬造成数量减少所致。患者通常无明显自觉症状，也可伴有瘙痒或疼痛。皮肤外扩散罕见，偶有肺、脾及淋巴结受累的报道。本例患者表现为腹股沟区浸润性红斑、肿块，皮损部位皮肤松弛，临床表现与文献报道一致。本病在组织病理学上具有特征性，表现为小到中等大的淋巴样细胞在真皮乳头层呈带状排列，可有或无亲表皮现象，真皮内可见多核巨细胞及非干酪样坏死性肉芽肿。每个多核巨细胞在细胞质内可见20～30个细胞核，甚至可多达40余个。电镜下的典型特征为多核巨细胞吞噬弹性纤维。Verhoeff-vanGieson染色可见弹性纤维减少或消失。以上组织学特征可累及真皮全层甚至皮下组织。免疫表型研究显示浸润的细胞主要是CD4（+）、CD45RO（+）的T淋巴细胞，也有CD30（+）和全T细胞标记（CD3、CD5、CD7）缺失的报道。多核巨细胞起源于单核-巨噬细胞系，表达CD14和CD68。TCR-γ基因重排有助于本病的确诊。研究表明，在此类肉芽肿性T细胞淋巴瘤中，TCR-γ基因重排敏感性可达94%，特异性高达96%，高于反应性肉芽肿性疾病[17]。GSS需与肉芽肿性蕈样肉芽肿（granulomatousmycosisfungoides,GMF）相鉴别。GMF临床可表现为斑片、斑块、红皮病、肿块、皮肤异色症样斑片或环状肉芽肿样皮损；但与GSS不同的是，GMF往往无皮肤松弛下垂且皮肤外器官受累常见。二者组织病理改变有所重叠，均有非典型淋巴细胞浸润、肉芽肿和多核巨细胞，但GMF中多核巨细胞的细胞核较少且弹性纤维减少不明显。此外，本病在临床上还需与获得性皮肤松弛症和皮肤松垂相鉴别，组织病理学上与网状组织细胞瘤、淋巴瘤样肉芽肿病等相鉴别。本病尚无统一治疗方案。既往文献报道单独或联合应用补骨脂素长波紫外线（PUVA）、放疗、化疗、甾体药物、硫唑嘌呤、免疫调节剂（干扰素-α和干扰素-γ）及局部手术切除等可取得一定疗效，但是结果并不理想。近年来，有应用细胞因子、融合分子、单克隆抗体及局部使用维A酸等治疗GSS的报道，但临床疗效并不肯定。部分学者认为GSS是恶性肿瘤，具有潜在的致命性，倾向使用联合化疗方案治疗本病，但过于积极的治疗可能会破坏患者的免疫系统，导致病情进展，因此治疗方案的选择应综合考虑多方面因素，如疾病分期、治疗方案的毒性和耐受程度以及患者的依从性等。