免疫因素与复发性流产的相关性分析！很详细！

复发性流产（RSA）是指与同一伴侣在妊娠28周以前发生的连续2次或2次以上的自然流产，也包括连续的生化妊娠。在育龄期妇女中的发病率约为1 %～5 %。

RSA的病因非常复杂，目前已知的相关病因主要包括女性生殖道的解剖异常、夫妇染色体异常、内分泌异常和感染等。此外，仍然有大约40 %~50 %的患者流产病因不明，被称为不明原因复发性流产（URSA），多数认为与免疫因素相关。

目前将免疫性流产分为两部分，一部分是自身免疫型，主要是指机体产生的抗磷脂抗体（APA）、抗核抗体（ANA）、抗甲状腺抗体（ATA）等自身抗体干扰正常妊娠、分娩过程所导致的流产；另一部分是同种免疫型，指排除解剖、内分泌、染色体、感染及自身免疫等方面的病因而未能发现其他导致流产的原因，主要与母胎界面的免疫耐受失衡相关。

RSA严重影响着女性的生殖健康，给社会和家庭带来巨大的压力与痛苦。

一、自身免疫型RSA

自身免疫型RSA是指机体产生高滴度的特异性或非特异性的自身抗体，作用于相应的自身正常细胞和组织，最终导致组织器官损伤和功能障碍。自身抗体主要包括抗磷脂抗体（APA）、抗核抗体（ANA）、抗甲状腺抗体（ATA）、抗卵巢抗体（AoAb）及抗精子抗体（AsAb）等。

1.抗磷脂抗体（APA）：

是一系列以负电荷磷脂为靶抗原的自身抗体，临床上主要检测的包括狼疮抗凝物抗体（LA）、抗心磷脂抗体（ACA）及抗β2糖蛋白I抗体（anti-β2GPI）。

LA是一种可在机体内自然产生、也可以因自身免疫系统异常而产生的自身免疫球蛋白，与内皮细胞的磷脂相结合，促进血栓形成。

ACA是一种膜结合脂质，是以血小板和内皮细胞膜上带负电荷的心磷脂为靶抗原的自身抗体，通过延长血液凝固时间在体内起抗凝血作用；anti-β2GPI是由肝细胞生成的一种糖蛋白，可以干扰血管内皮生长因子（VEGF）和胎盘生长因子（PlGF）的生成，同时明显抑制子宫内膜细胞产生VEGF，参与凝血和纤溶系统。

在这些致病性抗体中，anti-β2GPI被认为是主要致病性自身抗体。β2GPI靶抗原分布于不同的组织，并且在滋养层细胞中高表达。

有研究者通过建立与临床情况相似的产科抗磷脂综合征（APS）小鼠模型得出，APA会降低滋养层细胞侵入和迁移的能力，影响滋养层细胞的正常功能，这与胎盘功能不全密切相关。

一项体外研究发现，APA可以在低密度脂蛋白受体相关蛋白8（LRP8）介导的作用下，通过降低IL-6（迁移细胞因子）水平和STAT3（一种信号转导蛋白）活性来抑制滋养层细胞迁移，增加滋养层中可溶性抗血管生成内分泌蛋白的产生，导致螺旋动脉构象产生变化，最终导致不良妊娠结局。

在正常人群中，APA的检出率不到0.5 %，而在复发性流产患者中的检出率可达5%～20%，其中未经治疗者再次妊娠的活产率将降低至10 %。APA是病理性妊娠的重要原因。在一项纳入了100例RSA患者和100名健康女性作为对照的临床研究中发现，与对照组相比RSA患者的APA显著增加（P＜0.05）。

在一项评估低分子肝素及静脉滴注或口服丙环素治疗效果的临床研究中，共选取了62例RSA患者，结果显示，治疗前，研究组APA显著高于对照组；治疗后，研究组患者流产率显著低于对照组（P＜0.05）。

APA可以作用于不同的靶细胞，如先天免疫细胞（中性粒细胞、单核细胞和血小板）、内皮细胞和滋养层细胞，导致血液凝固和血管生成减少；或者直接破坏滋养层细胞，影响从胚胎植入到螺旋动脉重塑的过程，对胚胎发挥直接的毒性作用；也可以与磷脂蛋白结合从而导致内皮细胞功能受损，或引起内皮细胞的活化，增加组织因子和黏附分子的表达，致使血小板聚集、血栓形成；还可过度活化补体系统，造成细胞免疫平衡紊乱、损伤滋养层细胞功能等，最终造成胎盘供血不足、胎儿缺血缺氧，并引起一系列的并发症，导致病理妊娠。

2.抗核抗体（ANA）：

是一组针对细胞核成分，并与蛋白质、核酸和蛋白质-核酸复合物相结合的自身抗体。临床上可以通过间接免疫荧光来检测外周血中的抗体浓度，结果通常以滴度表示。低滴度表达的阳性ANA常见于健康女性，而高滴度（≥1:160）表达的阳性ANA多与自身免疫性疾病密切相关，这也与不良妊娠结局有关。

有学者研究发现，ANA在正常人群中阳性检出率为5.9 %~23.7 %，而在不孕症患者中阳性检出率要更高（28.79 %~39.45 %）。许多研究试图阐明ANA与RSA之间的关联，但目前仍存在很大争议。虽然不能明确两者之间的关系，但有研究表明ANA可以在早期怀孕和流产中发挥重要作用。

一项荟萃分析表明，包括2 683例RSA女性和2 355例正常流产女性，发现RSA组的ANA总阳性率明显高于对照组。此外，亚组分析表明，高ANA滴度（≥1:160）与RSA之间存在显著关联，而低滴度ANA（1:40≤ANA≤1:80）和RSA之间没有显著相关性。由此可得出ANA阳性与RSA风险增加呈正相关。

虽然ANA在复发性流产中的作用机制并不是很明确，但有研究提出可能有以下几种机制。首先，ANA可以直接与胚胎结合，对胚胎的质量和发育产生直接的不良影响，最终导致怀孕和植入率降低；其次，母胎界面中免疫复合物组织的沉淀可能是导致ANA阳性妇女流产的可能机制之一。

ANA通过Toll样受体-9（一种模式识别受体）诱导树突状细胞的活化，导致炎症因子（如INF -α）的产生增加，刺激体液免疫反应并导致ANA的进一步产生，最终导致流产；此外，免疫复合物组织可能诱导局部补体激活与炎症浸润。炎症细胞的募集创造了一个促炎扩增环，增强了C3的活化和沉积，产生额外的C3a和C5a，并导致炎症细胞进一步流入胎盘，最终导致妊娠丢失。

3.抗甲状腺抗体（ATA）：

主要包括抗甲状腺球蛋白（TGAb）、抗甲状腺过氧化物酶（TPOAb）和抗甲状腺受体（TRAb）抗体。有学者认为ATA导致胚胎丢失的机制可能有两种：甲状腺依赖机制和非依赖机制。甲状腺激素可以维持妊娠的进展，而TPOAb对甲状腺具有毒性作用，可破坏甲状腺，引起甲状腺功能减退；TPOAb与流产、胎盘早剥、妊娠高血压等妊娠并发症相关；TRAb异常升高也会影响母体和胎儿的甲状腺功能。由于这些抗体可以自由通过胎盘屏障，所以ATA阳性的女性通常不能分泌足够的甲状腺激素，长久以往，最终可能导致流产。

透明带、人绒毛膜促性腺激素受体和胎盘会显示与甲状腺组织类似的抗原，ATA可以靶向显示交叉反应抗原的甲状腺外组织，从而影响生育能力和妊娠结局。一项荟萃分析指出，TPOAb 与RSA患病率之间存在显著关联，血清ATA的存在对女性有害，甚至可能导致RSA。另一项荟萃分析指出，ATA阳性组与正常患者组相比，受精率明显下降，而流产率则显著升高。但一项队列研究指出：ATA阳性与甲状腺功能正常的女性不良妊娠的风险增加无关。因此，ATA与复发性流产的关系及其发病机制仍有争议，需要我们进一步去研究。

4.抗卵巢抗体（AoAb）：

是一种靶抗原在卵巢颗粒细胞、卵母细胞、黄体细胞和间质细胞内的自身抗体。正常女性体内会存在一定量非致病性的AoAb，可以帮助清除一部分体内衰老细胞和组织。

但是在机体受到感染、创伤、反复穿刺取卵或使用促排卵药物的作用下，会产生卵巢抗原，从而刺激AoAb的释放，作用于相对应的靶细胞，最终引起卵巢过度的免疫应答，甚至产生不可逆的损伤，从而加快卵泡的闭锁或影响卵巢的排卵和内分泌功能，最终导致不孕。

有研究指出，在RSA患者中可检测到有57.08 %的病例出现AoAb阳性，而对照组只有18.44 %，表示AoAb可能是导致RSA的重要原因之一。但是目前大多数报道的研究都是小型或非随机的前瞻性研究，因此AoAb在流产中的作用很难得出更有意义的结论。

5.抗精子抗体（AsAb）：

关于AsAb导致反复自然流产的相关研究，目前学术界尚未形成一致性的临床共识。但长期以来一致认同的是精子对于女性身体来说是具有抗原作用的，在受到感染或外伤等因素的作用下进入女性血液循环中从而产生免疫抗体，AsAb便是机体产生的免疫复合物。

AsAb可以通过两种机制来抑制精子-透明带紧密结合，一种是直接与精子膜中透明带的配体结合，另一种是与精子膜中透明带配体附近的相应抗原结合，它们都干扰精子膜中透明带的配体与透明带中的精子受体之间的结合，最终导致流产及不孕。

二、同种免疫型RSA

成功的妊娠需要在子宫内膜的母胎免疫界面进行准确的免疫对话。从妊娠早期到妊娠晚期不同的免疫环境表明，母胎界面的局部免疫生态需要精心安排，才可以保证发育中胎儿的正常存活及生长。除蜕膜细胞和内皮细胞外，浸润性免疫细胞也是母体蜕膜的主要细胞成分之一，主要包括蜕膜自然杀伤细胞（uNK）、巨噬细胞、T细胞、子宫树突状细胞（uDC）等。

1.蜕膜自然杀伤细胞：

在人类的免疫细胞中，自然杀伤细胞（NK）主要存在于外周血液中，称为外周血NK (pNK)细胞，并广泛分布在全身。

NK细胞主要分为CD56brightCD16−及CD56dimCD16+两种类型，CD56brightCD16−主要产生免疫调节细胞因子，具有较弱的毒性，而CD56dimCD16+主要产生细胞毒性作用。大约90 %的pNK细胞具有CD56dimCD16+表面表型，其余10%具有CD56brightCD16-表面表型。

除pNK细胞外，NK细胞还存在于外周组织中，例如肝脏、肺、皮肤和子宫，被称为“组织驻留NK”（trNK）细胞。大多数trNK细胞是CD56brightCD16−NK细胞，并高表达CD69、CD103和CD49a。蜕膜NK（uNK）细胞是在子宫内膜蜕膜组织中发现的一种特殊类型的trNK细胞，与pNK细胞和其他trNK细胞相比，表现出许多独特的表型和功能特征。

uNK是妊娠早期和中期蜕膜中最丰富的免疫细胞。其数量在怀孕前三个月中约占总淋巴细胞的70%，在妊娠晚期约占50 %。在正常妊娠早期阶段，滋养层细胞可以分泌与炎症相关的多种细胞因子和趋化因子，如TGF-β、IL-6、CXCL8 / IL-8、CXCL12 / SDF1和CCL2 /MCP1，募集pNK细胞向子宫迁移，并调节它们在子宫中的功能，介导免疫细胞与子宫内皮细胞之间的相互作用，重塑蜕膜螺旋动脉血管壁。

已有学者研究得出，uNK细胞有三个主要亚群：uNK1、uNK2和uNK3细胞。uNK1细胞主要表达绒毛外滋养层（EVT）上存在的HLA I类配体的NK受体，即KIR（HLA-C受体）、LILRB1（HLA-G受体，对EVT具有特异性）、CD94-NKG2A（HLA-E的抑制受体）和CD94-NKG2C（HLA-E的激活受体）。

HLA-C和HLA-G分子与其受体在uNK1细胞上的相互作用有助于滋养层侵袭、血管重塑和维持免疫耐受的局部微环境。uNK1细胞含有更多的细胞质颗粒蛋白（包括穿孔素1、颗粒溶血素等），可产生对抗胎盘感染及参与糖酵解的酶的免疫力，在孕早期发挥主要作用。

uNK2与uNK1之间的功能相似，与后者共同表达HLA-E分子的活化杀伤细胞凝集素样受体C2（NKG2C）和NKG2E（NK细胞上的激活受体）以及NKG2A受体（NK细胞上的抑制受体），还表达高水平的X-C基序趋化因子配体1（XCL1），介导胎儿-母体界面EVT和树突状细胞的募集。uNK3细胞比例较低，高表达趋化因子配体5（CCL5），诱导EVT向母体组织的迁移。

正常妊娠时，uNK通过产生趋化因子IL-8和IP-10来调节滋养层细胞的侵袭，参与滋养层侵袭和螺旋动脉重塑，降低NK细胞的细胞毒性作用，参与母胎耐受的调节。有研究表明，在RSA患者子宫蜕膜中CD56brightCD16-NK细胞亚型明显减少，而CD56dimCD16+细胞比例较高，这表明RSA患者体内的NK细胞具有较高的细胞毒性。CD56dimCD16+细胞通过分泌过多颗粒素等对细胞造成毒性作用，导致滋养层细胞过度凋亡，从而影响滋养层细胞侵袭蜕膜内血管，使蜕膜动脉重塑受损，最终造成失败妊娠。

2.巨噬细胞：

作为一种对人类妊娠至关重要的免疫细胞，巨噬细胞对各种环境信号有着显著的可塑性，并在调节着床、胎盘形成、胎儿发育、分娩等，特别是母胎界面的血管重塑中发挥着重要作用。

在卵子正常受精后，巨噬细胞在雌激素和黄体酮的作用下被募集到子宫内膜内，以响应促炎、代谢和免疫刺激的作用。在怀孕前三个月，蜕膜巨噬细胞约占蜕膜淋巴细胞的10 %～20 %，是仅次于uNK细胞的第二大主要白细胞群。

巨噬细胞主要定位于入侵的滋养层细胞和螺旋动脉附近，并在妊娠早期发挥重要作用：增强囊胚着床和滋养层细胞入侵、重塑螺旋动脉、清除凋亡细胞和细胞碎片以及保护胎儿免受外来病原体的侵害。

根据其细胞因子分泌、趋化因子表达和功能特征，蜕膜巨噬细胞可以分化为经典激活的巨噬细胞（M1）和交替激活的巨噬细胞（M2）。

M1表型可以发挥促炎作用，通过γ干扰素（IFN-γ）和肿瘤坏死因子（TNF）或病原体（脂多糖）的暴露从而被诱导产生。M1巨噬细胞主要分泌促炎细胞因子和趋化因子如IL-1α、IL-1β、IL-6、IL-12、TNF-α、CXCL9、CXCL10、NO及蛋白水解酶等，表达表面标志物CD80、CD86、TLR-2、TLR-4和主要组织相容性复合体（MHC）II类，具有较高的呈递抗原的能力，可极大限度地促进组织损伤和炎症反应。

M2表型具有调节稳态和抗炎的作用，由Th2细胞因子诱导产生，例如IL-4（IL-4）和白细胞介素-13（IL-13）、抗炎因子IL-10以及凋亡细胞（AC）和巨噬细胞集落刺激因子（MCSF或CSF-1），可以分泌大量IL-10、TGF-β、CCL17、CCL18和CCL22等抗炎细胞因子和促进组织重塑的因子。在外界不同的刺激作用下，M2表型又可以细分为M2a、M2b、M2c和M2d。

在胚胎植入子宫内膜之前，蜕膜巨噬细胞偏向M1分化；而当滋养层细胞开始侵入子宫肌层时，细胞分化便向混合的M1/M2倾斜；直到胎盘发育结束，蜕膜巨噬细胞才转化为主要的M2表型，保护胎儿和胎盘直到分娩。

在一项使用低剂量脂多糖（LPS）诱导小鼠流产模型来观察巨噬细胞的动态变化的研究中，结果显示M1细胞总体呈增加趋势，M2细胞呈下降趋势，M1/M2比值呈上升趋势，这表明流产前M1巨噬细胞是主要表型。而将M2细胞转移到流产模型小鼠体内后，经LPS诱导的流产量显著减少。

也有研究发现，在RSA患者的子宫蜕膜中常可观察到M1的异常增加或M2的异常降低。由此可认为M1/M2失衡引起的过度促炎环境是RSA的原因之一。因为巨噬细胞具有高度的多样性，可塑性和异质性，所以在一定条件下M1和M2表型可以相互转化，但其在炎症与免疫调节中的功能不能完全归因于一个或另一个亚群。

巨噬细胞在胎盘发育过程中与滋养层细胞密切接触，来自滋养层细胞的细胞因子是巨噬细胞极化和功能的重要调节剂。组蛋白乙酰化可影响细胞因子的表达和分泌，ATP柠檬酸裂解酶（ACLY）是调节组蛋白乙酰化的重要因子。

研究表明，RSA患者胎盘绒毛中的ACLY水平降低，可能会导致滋养层细胞中组蛋白乙酰化的抑制，从而减少IL-10等抗炎因子的分泌，激活巨噬细胞中的内质网应激，从而抑制其M2极化。IL-10被认为是妊娠成功的关键细胞因子。这与既往一项研究的结果一致，与正常流产女性相比，RSA女性的蜕膜巨噬细胞分泌的CD80、CD86表达增加，IL-10表达降低。上皮-间充质转化（EMT）是以上皮表型丧失和间充质表型获得为特征，在绒毛外滋养层细胞（EVT）迁移和侵袭的调控中起重要作用。

一项研究指出，M1表型巨噬细胞可分泌细胞外囊泡（EV），上调miRNA的表达，从而抑制滋养层EMT，降低滋养层细胞的迁移和侵袭能力，还可加剧小鼠的胚胎吸收。RSA患者体内的巨噬细胞也会表达CD36来介导吞噬作用。巨噬细胞胞吞巨噬作用增强后也会导致胚胎缺血缺氧，最终导致流产。

3. T淋巴细胞：

主要效应亚群可分为Th1、Th2、Th17和调节性CD4+T(Treg)细胞。Th1细胞负责介导细胞免疫，能够调节NK细胞、淋巴细胞活化杀伤细胞(LAK)、细胞毒性T淋巴细胞(CTL)的发育，并杀死滋养层细胞。

Th2细胞参与体液免疫，可以产生抗体及维持同种免疫耐受状态。Th2细胞可以促进妊娠胎盘的正常生长，而Th1细胞可抑制滋养层细胞生长。在胎盘正常发育中，母体子宫对胎儿抗原主要是通过Th2来发挥免疫耐受作用，而抑制妊娠期间Th1的免疫作用，从而保护胎儿免受来自母亲Th1的攻击。已有研究证实，健康怀孕的女性子宫蜕膜上的T细胞多向Th2偏倚，而有RSA病史的女性多倾向于Th1偏倚，母胎界面Th1/Th2平衡倾向于Th2时更有利于妊娠。

近年来，T细胞免疫球蛋白结构域和粘蛋白结构域-3（Tim-3）在生殖免疫领域的作用受到广泛关注。Tim-3主要在分化的Th1细胞中表达，怀孕妇女子宫蜕膜中的Tim-3表达上调，可以增强先天性免疫和适应性免疫反应。最近的一份报告显示，RSA组胎盘绒毛合体滋养层和细胞滋养层膜上的Tim-3表达显著高于对照组。

先天免疫系统受到Th1/Th2细胞因子平衡的影响，有益或有害模式的局部免疫细胞分化取决于Th1/Th2。在Th1高表达环境中，巨噬细胞分化为有害的 M1巨噬细胞，uNK 细胞分化为淋巴因子激活的杀伤细胞，树突状细胞分化为有害的DC-1，T细胞分化为有害的Th17细胞，所有这些细胞都能够靶向并杀死胚胎。相反，在Th2显性环境中，巨噬细胞多分化为M2细胞，uNK细胞变成促进血管生成的免疫细胞，T细胞分化为Treg细胞以促进局部耐受。

Th17细胞与黏膜屏障的维持和自身免疫异常相关，主要在妊娠晚期开始增加，常被认为是参与分娩的开始。有研究表明，Th17细胞可以在一定条件下向Th1转变，使其获得更高的致病性，这通常与自身免疫性疾病（如RSA）的发病机制有关。

Treg细胞是CD4+ T细胞的一个子集，主要参与免疫自身和移植耐受，是适应性免疫的重要组成部分，主要功能是限制免疫反应，并在预防自身抗原的自身免疫反应中发挥相关作用。Treg细胞主要在胚胎植入和妊娠早期起关键作用。与正常女性相比，RSA女性外周血中以及子宫内膜和蜕膜中的Treg细胞是减少的。

在正常妊娠中，Treg细胞通过免疫应答来保护胎儿及其附属物组织，Treg细胞数目减少可使胎盘发育异常，导致病理妊娠；而与Treg细胞相反，Th17细胞主要是促进炎症、移植排斥反应和自身免疫性疾病，对正常妊娠有害；因此外周血和蜕膜组织中Treg细胞减少，而Th17细胞增加，会使患者更容易发生流产，进一步研究指出RSA女性Treg细胞的减少与Th17细胞的增加会同时出现。

对动物模型进行的研究表明，Treg细胞的耗竭导致流产率增大，相反，向小鼠体内转移Treg细胞可以防止小鼠流产。另一项临床研究阐明，正常流产组要比APA阳性患者怀孕率较高、流产率较低，且与对照组相比，APA阳性女性的外周血Th1和Th17细胞的比例显著增高，外周血Th2和Treg细胞的比例显著降低，从而导致APA女性的Th1/Th2和Th17/Treg比值不平衡。只有精准调控炎症反应，使Th1、Th2、Th17及Treg细胞在母胎界面达到平衡才能更好地维持正常妊娠。

4.子宫树突状细胞（uDC）：

被称为有效的抗原呈递细胞，具有在免疫反应期间诱导抗原特异性激活以克服免疫抑制的独特能力，其在蜕膜基质细胞中含量较少，但具有处理胎儿抗原并向蜕膜T细胞呈递的能力。

uDC也可以促进局部血管生成。转基因小鼠模型的研究发现，uDC的耗竭会影响胚胎植入并导致胚胎被吸收等不良妊娠结局。在RSA患者子宫蜕膜中，未成熟的uDC多向成熟的uDC转变，后者可激活初始T细胞增殖，诱导局部免疫的发生，打破Th1、Th2之间的平衡，导致向Th1偏倚的异常状态，增强排斥反应，最终导致流产。

三、结论

复发性流产和自身免疫有着不可分割的联系。在排除了其他因素的影响，例如染色体异常、子宫畸形、排卵障碍及传染病等病因后，还需从免疫因素方面考虑，并进行相关检查。自身免疫系统由多种复杂的机制所构成，不同机制相互影响又各自独立，虽然在众多学者的努力探索下，我们已经了解部分本质，但仍需更进一步探索其致病机制，为RSA的诊治提供更多的理论依据。

文章来源：张倩，杜琛，陈秀娟，等.免疫因素与复发性流产的相关性分析[J].生殖医学杂志，2023,32(12):1915-1921.