近日，笔者看到一篇题为《医疗纠纷：患者过敏后，因送抢救不及时，获赔百万！》的文章。
该事件中鉴定意见指出医方过错在于：
1. 主要过错为CT室未能在抢救中及时给予抗过敏药物。
患者检查过程中，应用造影剂后出现“不舒服、恶心、心慌”后又出现颈面部及肩部皮肤发红，继而出现抽搐、吐白沫、血压测不到等临床表现，医方应考虑到可能为严重过敏反应，CT室立即通知急诊室准备抢救、吸氧外，应立即给予抗过敏药治疗，控制病情进一步发展。
2. 从发生严重过敏反应到急诊室抢救的时间（10min以上）决定医方过错参与度。
庭审中，就患者从发生严重过敏反应到被送至急诊室抢救的时间，原、被告产生争议。被告作为医疗机构，应当就此争议承担举证责任。由于被告不能提供患者原始的扫描图像资料，致使鉴定机构无法确定患者行CTA检查结束的具体时间，也即无法确定患者发生严重过敏反应到进入急诊科之间的准确时间。而患者提供了被告CT室技师所写的事发经过，该经过显示从患者检查完毕到急诊室医生将患者接走间隔10分钟。在此情况下，法院采纳患者的主张，认定患者从发生严重过敏反应到被送至急诊室抢救的时间为10min以上。
根据相关的鉴定意见，最终法院确认被告的责任比例为90%，赔偿患者各项损失共计166万余元。
看了案例分享，一些医务人员也会对造影剂过敏产生恐惧心理。本文就碘对比剂相关话题进行整理，欢迎留言讨论。
问题1：使用碘造影剂要不要皮试？
@枫叶正红的观点：尽管对造影剂过敏试验存在争议，我们几十年一直在坚持。
那么，皮试到底要不要做？
其理由是：因为碘对比剂过敏试验没有预测过敏样不良反应发生的价值（过敏试验结果呈阴性的患者也可能发生过敏样反应甚至严重过敏样反应，相反，结果呈阳性的患者也不一定会发生过敏样反应），甚至其本身也可以导致严重的不良反应发生。《中华人民共和国药典临床用药须知》从2005 版开始已将碘对比剂过敏试验相关内容删除；不同碘对比剂是否需要进行过敏试验请参照各自产品说明书。
目前，笔者所在医院不做碘皮试已有好多年。临床上所使用的碘海醇注射液说明书，也不建议采用预试验来预测碘过敏反应：
因此，使用碘造影剂是否需要皮试，各家医院还是参照产品说明书的规定来实施。
问题2：碘对比剂过敏怎么办？
万一发生碘对比剂过敏，临床医务人员又该如何处理呢？
首先，要备好急救药物及设备。检查室内应常规备有急救设备与急救药品，并进行定期检查，确保治疗药物处于保质期内，所有设备的功能正常。医护人员应熟知如何治疗和抢救患者，必要时启动应急系统，迅速求助相关科室。心肺复苏团队的联系电话应明确公布并随时保持畅通。
其次，要制订治疗策略和方案。碘对比剂过敏样反应的治疗与同等程度的过敏反应的治疗是相同的。一旦发生不良反应，需要立即停止注射对比剂，并迅速评估患者的状况和不良反应严重程度，从而采取不同的处置和治疗措施。
1. 轻度过敏样反应：严密观察
典型的轻度过敏样反应通常无需药物治疗，但是它们有可能进展为更严重的不良反应。因此，对发生了轻度过敏样反应的患者需要进行严密观察20～30 min（如有必要需延长时间），监测患者的生命体征，确保患者临床状态稳定或恢复正常。
处理：抗组胺药可用于治疗轻度过敏样反应，但多数情况下是不需要的。
2. 中度过敏样反应：积极的药物治疗和严密观察
中度过敏样反应，虽然通常不会立即危及患者生命，但是其可能进展为危及生命的反应。因此，需要对患者进行积极的对症药物治疗，严密监测患者生命体征，直至这些反应完全消退。
处理：建立固定静脉通路，给予高流量面罩吸氧。
3、重度过敏样反应：及时的临床辨识和抢救
重度过敏样不良反应可危及患者生命。虽然重度过敏样不良反应很罕见，但是医务人员必须意识到其具有不可预测性，因此必须严密观察，快速识别和处理。
处理：大多数重度过敏样反应都需要肾上腺素治疗，而合理的治疗取决于每种特定反应的临床表现。需针对不同程度的不良反应采取相应的治疗处理办法和一系列医疗管理。如果患者过敏表现为无应答或无脉，则按照正规心肺复苏流程进行。
危机管理：有效应对不良反应
1. 加强危机意识：定期组织科室工作人员进行危机意识宣教，以举例的方法，着重让医、技、护意识到工作中存在的危机，树立自我保护意识，提高对危机的识别和防范能力。
2. 急救管理到人：实行急救车责任制，加强急救器材的配置及维护，保证急救物品、药品时刻处于应急状态，确保急救工作的及时性和有效性。
4. 制定急救流程：充分体现医、技、护急救配合，定期演练，增加急救技术的熟练性，在碘对比剂不良反应发生时能及时作出判断并进行有序抢救。
5. 灵活控制给药：进行碘对比剂注射的时候，在满足图像质量的前提下，最大限度减少对比剂的剂量和浓度，降低推注速度，增加盐水的推注量，减少碘对比剂不良反应。
6. 机房恒温箱应用：普及CT机房恒温箱，常规加热碘对比剂至37℃，减少对比剂黏性，有效降低药物外渗及过敏性不良反应的发生率，对提高患者舒适度，保证检查顺利有重要临床价值。
7. 检查前后水化：适当水化可加快碘对比剂排泄速度，减少对比剂体内留存，从而降低过敏反应发生率，并使反应的严重程度有减轻的趋势。护理人员在留置套管针时派发一次性杯子，并嘱咐患者检查前后多饮水，检查后叮嘱患者呆在候诊区观察30 min后方可拔针离开，派专人在候诊观察患者。
小结
虽然碘对比剂引起的不良反应发生率很低，但可能产生非常严重的后果。这就要求医务人员必须重视并熟悉碘对比剂相关不良反应的预防和处理流程。一旦患者发生不良反应，要进行快速识别，并根据患者的状况给予及时恰当的治疗，避免给患者造成永久或重大的伤害。
参考文献：
1. 陈韵岱，陈纪言，等.碘对比剂血管造影应用相关不良反应中国专家共识.中国介入心脏病学杂志，2014，22（6）.
2. 陈宏，王秋林.碘造影剂过敏反应综述.川北医学院学报，2017，32（5）.
3. 余泽君，林欢，等.危机管理护理对碘对比剂过敏的干预效果.广东医学，2018，39（增刊）.
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