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第十七届中国介入心脏病学大会(CIT2019)|高鑫:经皮肺动脉血管成形术围术期管理

2019-4-3 作者:lily   来源:MedSci原创 我要评论0


血管成形术是指使狭窄的血管恢复原来形状的一种方法,主要用于冠心病、心肌梗死的治疗。

阜外心血管医院高鑫教授在CT2019讲解了经皮肺动脉血管成形术围术期管理应重点注意的问题。

一、各项检查

术前常规检查如下,但要特别重视肺动脉CTA。


二、抗凝管理

华法林:目标INR 2.0-3.0

维生素K拮抗剂:有多重药物-药物和药物-食物相互作用,因此在不同病人剂量差异较大,需频繁检测使INR 2.0-3.0。

新型口服抗凝药应列为VTE的一线抗凝治疗,AT10推荐由于华法林。常规选用利伐沙班,原应用华法林的患者入院侧INR,如小于1.8-2.0,则启用利伐沙班20mg qd。大动脉炎肺动脉受累患者围术期应用利伐沙班,术后考虑用阿司匹林及他汀类药物维持。

三、血糖管理

对大多数患者来说血糖应维持在7.8mol/l-10.0mol/l。在能安全达标的前提下餐前血糖应尽可能小于7.8mol/l,且随机血糖小于10mol/l。

四、血压血脂管理

高血压治疗:血压应控制在140/90mm Hg以内

调脂治疗:治疗目标为LDL-C低于2.60mol/l;对于极高危患者LDL-C应低于1.8mol/l

五、预防对比剂致急性肾损伤

包括:基础肾功能评估;术前危险分层;水化治疗;控制对比剂的用量

六、含碘造影剂患者的处理流程


七、具体对比剂使用

肾功能正常患者:对比剂剂量控制在4-6ml/kg以内,总量不宜超过300-400ml,并予以充分水化。

慢性肾病患者可根据肌酐清除率计算对比剂使用剂量,限定最大对比剂使用剂量。

推荐的水化方法:造影前至造影后,持续静脉滴注生理盐水1.0-1.5ml/kg/h,保持尿量75-125ml/h。

八、合并心力衰竭的处理

合并CHF者行BPA的围手术期死亡风险增加,必须干预。BPA前过渡性治疗,降低肺动脉阻力、改善血流动力学、纠正右心衰,以减少BPA围术期并发症风险。不利之处在于利尿治疗会同时降低PAMP,会消除可能同时存在的毛细血管后肺高压。

九、术前准备

简要介绍手术方法,消除患者紧张情绪,术前保证良好的状态。

常规术前操作包如下


十、术后

返回病房后,即刻监测生命体征。


十一、术后次日复查

血常规;B型钠酸胎;D-二聚体;心梗三项;电解质+肝功+肾功+心肌酶谱+血糖;远达正侧位胸片;动脉血气分析。

十二、术后并发症

文献表明并发症发生率36.3%,多于其他介入治疗。原因包括介入治疗的血管数量多、血管随呼吸运动不能避免,肺血管容易受损。

并发症主要包括:


重点介绍发病率很高的几种并发症:

1、急性肺出血

术后即可发生,发生率高达30%。


2、亚急性肺出血

往往是由于肺动脉扩张,后破裂后缓慢渗出所致。


3、再灌注肺水肿

也是外科肺动脉血栓内膜剥脱术的主要并发症,早期BPA的文献较常见,但近期文献发生率减少,提示岁经验的积累其发生率下降,主要为技术原因。


十三、治疗

无创正压通气,气管插管呼吸机辅助呼吸,必要对ECMO类固醇激素的疗效仍需证实

输注白蛋白,提升胶体渗透压,后在辅助利尿。以上措施认为对预防BPA后肺水肿无效。

十四、预防

危险因素包括:平均肺动脉压的升高,左右和住肺动脉直径指数升高,球囊动脉直径比升高,远端扩张后压力仍然升高。

最新文献2019回归分析表明,完全闭塞性病变是操作相关并发症的唯一的危险因素




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