珍藏：2016 Lancet杂志病例报道汇总，必看！（TOP 10)
2016-12-22 MedSci MedSci原创
医生每天都会遇到各种各样的疑难杂症，但还有很多临床医生都未接触过的病例，下面小编为大家盘点2016年Lancet杂志病例报道，供大家学习参考，希望对大家有所帮助。【1】Lancet：臭名昭著的钋-210中毒：第一手报道近期发表在Lancet上的一篇病例，对一位最终诊断为钋-210中毒患者进行了描述。43岁男性，因急性腹痛，腹泻，呕吐到当地医院就诊，因脱水和持续消化道症状收治入院。他一开始被诊断
医生每天都会遇到各种各样的疑难杂症，但还有很多临床医生都未接触过的病例，下面小编为大家盘点2016年Lancet杂志病例报道，供大家学习参考，希望对大家有所帮助。
【1】Lancet：臭名昭著的钋-210中毒：第一手报道
近期发表在Lancet上的一篇病例，对一位最终诊断为钋-210中毒患者进行了描述。
43岁男性，因急性腹痛，腹泻，呕吐到当地医院就诊，因脱水和持续消化道症状收治入院。他一开始被诊断为肠胃炎，使用抗生素治疗。
随后在他的粪便中发现艰难梭状芽胞杆菌毒素，这是在他首次意识到自己可能被下毒的时候，他透露了自己的背景和之前的身份，他在英国获得了新的身份并受到庇护。6天后，这个患者出现血小板减少和中性粒细胞减少，一开始认为是药物导致的。2周时，除了骨髓功能衰竭，还出现了脱发和口腔黏膜炎。一开始怀疑铊中毒，并进行了调查，最后显示虽然他的血液中铊水平升高，但未达到中毒剂量。这名患者在3周时病情持续恶化，出现多器官功能衰竭，需要辅助通气，血透和心脏支持，出现意识下降。在首次发病的第23天，患者出现无脉性电活动，心跳呼吸停止，抢救无效死亡。
患者发病22天，对其尿液进行了伽马射线能谱检查显示803 keV光子发射特征，提高了210Po中毒可能。在患者死亡后，证实了患者体内210Po浓度高于正常水平10的9次方倍。尸检显示自溶和几个器官中致命剂量的210Po残留。根据测量的剂量和组织中的210Po分布，估计患者摄取了几次10亿贝克勒尔(几GBq)放射剂量，以可溶的盐形式吸收(如氰化物)，在几天后释放出非常高的和致死的放射剂量。
早期210Po中毒与很多其他的化学毒物中毒很难区分，可能导致诊断延迟，甚至错失高度怀疑的可能。尽管使用标准的Geiger探测器也不能检测到 210Po的辐射，这是一个不典型的临床教训，促使我们积极考虑放射性物质中毒的可能，最终通过尿液γ射线能谱检测获得诊断。（文章详见--Lancet：臭名昭著的钋-210中毒：第一手报道）
【2】Lancet：潜蚤病：一目了然的诊断——案例报道
22岁的日本女性去乌干达Manafwa区旅游两周后，右脚的大拇指出现持续性疼痛伴皮疹10天。她指出在学生户外活动期间都穿了袜子和鞋子，只在郊区宾馆附近穿着凉鞋未穿袜子。
体检发现：该患者右脚趾第一指甲处出现黄白色结节，直径5 mm,在结节的中央有黑色的斑点（图A）。由此，我们怀疑是3期潜蚤病，在局麻下切开结节，在结节中发现了大量的虫卵（图B），同时给予了破伤风抗毒素。
立体显微镜下检测为穿皮潜蚤，体长0.5 mm，伴虫卵。7天后伤口损伤完全愈合，无再次感染征象（图C）。
潜蚤病是一种由雌性沙地跳蚤(穿皮跳蚤)导致的体表寄生疾病，主要分布于中南美洲，加勒比海及撒哈拉以南的非洲。主要的宿主是动物。一旦在人体寄生，小小的跳蚤可以在1-3周内增长到10mm，产下数百个卵。潜蚤病对流行区居民的健康是很大的威胁，会导致长期的活动障碍，制动，慢性疼痛，自行切除会导致威胁生命的二次细菌感染，如破伤风和血源性感染。虽然手术切除是一种有效的治疗方法，但局部使用二甲聚硅氧烷可减少潜在的不良反应。
潜蚤病是一种人畜共患的疾病，可划分为不同阶段，根据寄生的雌性沙地跳蚤的阶段不同，可产生不同的症状，使诊断变得困难。旅行者在流行区应注意穿着衣物和袜子。（文章详见--Lancet：潜蚤病：一目了然的诊断——案例报道）
【3】Lancet：见多不怪，记住这种表现，可能只是继发于药物的色素沉着——案例报道
患者女，70岁，2014年1月因为有症状的房颤就诊。
既往史：2009年，耐苯唑西林凝固酶阴性葡萄球菌心内膜炎并发主动脉根部脓肿，进行了手术和主动脉瓣的再次更换（使用生物瓣膜），此后患者进行长期抑制的抗生素治疗：米诺环素 100 mg 每天两次（米诺环素，又称二甲胺四环素或美满环素，是一种广谱抗菌的四环素类抗生素。）。
查体如下图所示，小腿存在近似于黑色的病变，巩膜也有蓝黑色的色素沉着。
患者诊断为：继发于米诺环素的色素沉着。
因为患者之前有心内膜炎，所以我们建议她继续服用米诺环素。对于有症状的房颤，予以了电复律。
继发于米诺环素的色素沉着相关机制暂时不明确，不过该药物氧化后会变成黑色。可以让皮肤、结膜、指甲和牙齿往黑色方向变色。
晒太阳、雌激素、阿米替林、吩噻嗪类药物可加重色素沉着。
停药数月至数年后，色素沉着才有可能缓解或消退，也有可能终生存在。（文章详见--Lancet：见多不怪，记住这种表现，可能只是继发于药物的色素沉着——案例报道）
【4】Lancet：长期使用对乙酰氨基酚后出现血尿两周——病例报道
患者，女，28岁，犹太人，出现镰刀β-地中海贫血史和子宫肌瘤史，因出现血尿两周而就诊于急救科。
患者每日服用对乙酰氨基酚来治疗持续性头痛。检查时患者面色苍白，心动过速，脾肿大。全血计数显示血红蛋白为60 g/L，肌酐为97μmol/L。静脉尿路造影显示肾盂-小管反流、脾肿大、胆结石、子宫肌瘤、骨盆和脊柱粗糙。
分析认为，患者镇痛治疗与已存在的由慢性贫血状态导致的延髓缺血起协同作用导致髓质缺血和肾乳头坏死，导致血尿的出现和X线片上显示的肾盂-小管反流。由于骨髓扩张导致平片上显示骨骼粗糙，肾的异常则是由于脾肿大导致；输尿管的侧向位移可能是由于子宫肌瘤所致。
患者已停用对乙酰氨基酚，经肾内科医师允许使用静脉滴注治疗。经治疗患者获得了两个单位的红细胞，血尿消失后3天患者出院，血红蛋白为82克/升。（文章详见--Lancet：长期使用对乙酰氨基酚后出现血尿两周——病例报道）
【5】Lancet：假牙被吞下后，在体内的旅程——案例报道
患者女，56岁，早餐时意外吞下假牙2天。患者无症状。
既往有抑郁症和精神分裂症。
查体未见明显异常。
腹部平片（图A）：小肠内金属异物，无肠梗阻或穿孔的迹象。每天做平片检查，发现假牙在盲肠（图B）、在脾曲（图C）、在降结肠（图D）、在直肠壶腹部（图E）。随后取出假牙后，腹部平片未见明显异常（图F）。
携带假牙的人群吞咽异物的风险增加，吞下异物最常见的严重并发症为肠穿孔和梗阻，梗阻常见部位包括环咽肌区、下食道括约肌、幽门和回盲瓣。对通过十二指肠的异物，应在影像学监测下进行保守治疗。只有当出现症状或异物不能自发通过胃肠道时，进行内镜或手术干预。（文章详见--Lancet：假牙被吞下后，在体内的旅程——案例报道）
【6】Lancet：15岁男童，突然右眼失明！——案例报道
患者男，15岁，右眼急性视力丧失。
双眼重度近视，他的视力只有光感，左眼陈旧性视网膜脱离，因父母疏忽，未进行治疗。
就诊时，右眼中心视力20/60，眼底检查发现巨大的环状视网膜撕裂。
对患者进行了玻璃体切除手术，360°视网膜激光光凝以保证视网膜的长期粘连，临时用硅油填充玻璃腔以联结视网膜和视网膜色素上皮。
取出硅油4个月后，患者的视网膜仍保持复位状态，有分界明显的激光凝固伤疤，他的视力为20/70。
视网膜脱离在成年人中比儿童更常见。视网膜脱离的原因很多，孔源性视网膜脱离本病多见于中年或老年人，近视居多，双眼可先后发病。发病的诱因有视网膜周边部的格子状和囊样变性，玻璃体液化变性和视网膜粘连，这些诱因又和年龄、遗传、外伤等因素有关。
牵拉性视网膜脱离多见于增殖性糖尿病视网膜病变、眼外伤、玻璃体长期积血、视网膜静脉周围炎、眼内多次手术后、长期视网膜脱离、冷凝等后。
渗出性视网膜脱离多见于眼内视网膜脉络膜肿瘤如视网膜血管瘤、视网膜母细胞瘤、脉络膜黑色素瘤及转移癌；炎症如葡萄膜炎、VKH、脉络膜炎、巩膜炎；色素上皮病变如大疱性视网膜病变，葡萄膜渗漏综合征；视网膜血管病如von-Hippel和coats病等；全身疾病如妊娠高血压，高血压视网膜病变和一些血液病等。（文章详见--Lancet：15岁男童，突然右眼失明！——案例报道）
【7】Lancet：震惊！健美运动员服用禁药后的可怕后果-案例报道
职业运动员使用性能增强药物得到越来越多的关注，这里将给大家带来一个关于业余健美运动员使用禁药后出现可怕后果的案例报道。
患者男，21岁，因全身不适就诊。
患者低热，在胸部和上背部有大量脓肿和脓疱，伴深溃疡。
追问病史后，患者自诉有合成类固醇激素药物滥用史，每周服用两次250 mg庚酸睾丸素和30 mg去氢甲睾酮。
患者诊断为：合成类固醇激素诱导的重度聚合型痤疮。
治疗：停止合成类固醇激素的使用，使用消毒剂和抗生素治疗。
患者的皮损很快恢复，但是皮损恢复后的疤痕可能会伴随这名年轻男性的余生。
此外值得一提的是，调查者还发现了患者的其他损害，他的精子浓度和睾丸体积在减少。（文章详见--Lancet：震惊！健美运动员服用禁药后的可怕后果-案例报道）
【8】Lancet子刊：手术切口都愈合了，却出现了这岔子！——案例报道
60岁男性，二叶主动脉瓣和升主动脉扩张，行生物假体植入主动脉瓣修复术。切口疤痕已经完全愈合后6周，瘢痕处逐步出现了无脓或颗粒的软结节。
他没有发烧、胸骨区疼痛或红斑。实验室检查显示白细胞正常，C-反应蛋白为190·48 nmol/L。皮肤拭子和活检标本培养为甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）。结核分枝杆菌和真菌培养均为阴性。皮肤活检样本调查显示，真皮多形性上皮样细胞和巨细胞肉芽肿浸润，无坏死或颗粒。
胸部CT显示胸骨骨膜反应和骨分离。
胸部CT显示胸骨骨膜反应和骨分离。
手术结果和骨样培养结果证实为胸骨骨炎，MSSA阳性。
治疗为手术引流和静脉注射头孢羟唑，1周后，改为口服氧氟沙星和利福平3个月。
超过15个月的随访时间内，患者没有复发。
葡萄球菌病是一种罕见的慢性肉芽肿性皮肤细菌感染，主要致病菌是金黄色葡萄球菌，典型特征是颗粒形成结节。然而，病变可不典型，类似化脓性肉芽肿。葡萄球菌病的病理生理涉及低毒力的细菌与宿主抵抗力之间的平衡。
当面对这样的病变，临床医生应该寻找一个潜在的骨或软组织葡萄球菌感染，尤其是有近期手术史的患者。（文章详见--Lancet子刊：手术切口都愈合了，却出现了这岔子！——案例报道）
【9】Lancet：手部巨大痛风结石案例报道
59岁女性，因关节多发结节，就诊于上海交通大学附属瑞金医院。
曾行关节腔穿刺检查可见负性双折射晶体，诊断为痛风性关节炎。规律服用别嘌呤醇、苯溴马隆。除此之外，患有2型糖尿病。
体格检查显示多发性痛风结节（耳廓、膝关节、踝关节、手、足趾关节）；在手部尤为突出（见图），手部灵活性和伸展性严重丧失。
生化检查示，肌酸升高（137μmol/L，正常范围62–115 μmol/L），尿酸升高(725 μmol/L; 正常范围 208–428 μmol/L)。诊断为晚期侵蚀性沙粒状痛风，给予非布索坦治疗降低尿酸浓度。经过一个月的治疗后，尿酸降低到578 μmol/L。之后，患者不愿意再进行尿酸检测或手术治疗。结果，我们不知道患者目前的尿酸值。
59岁女性手部巨大痛风结石
痛风是一种常见的代谢性疾病，由外周关节的尿酸盐结晶沉积引起。软组织中的尿酸盐结晶沉积形成结石，常见于跖趾关节或膝盖。然而，痛风结石沉积在手上是不常见的。结石通常出现在有痛风性关节炎病史10年以上的患者中。主要治疗是使用抗高尿酸药物，理想的痛风结石吸收的浓度是低于357 mmol/L。手术移除结石可减少疼痛，使功能最大化并提高美观。（文章详见--Lancet：手部巨大痛风结石案例报道）
【10】Lancet：痛痛痛！罕见原因导致腹痛-案例报道
患者女，14岁，腹痛2天就诊，伴非胆汁性呕吐。
查体：脸色苍白，弥漫性腹部压痛，肠鸣音减弱。
辅助检查：血红蛋白 88 g/L，白细胞总数 3.6?×?109/L，血小板 96?×?109/L，红细胞沉降率（ESR） 54 mm/h；尿常规正、血和尿培养未见明显异常；其他血液检查、胸部平片、腹部B超、大便培养、显微镜和内镜检查无异常。腹部平片显示小肠大肠扩张，但没有肠梗阻或气腹。
经验性静脉输注环丙沙星、头孢吡肟、甲硝唑和镇痛药物，但是患者症状改善不明显。
再次询问病史。患者近期有两次自发的多发性口腔溃疡史，但没有其他症状的结缔组织病。
患者抗核抗体（ANA）阴性，增强CT显示炎症性肠炎、双侧输尿管水肿、膀胱壁厚。
虽然ANA阴性，但是患者的泌尿系统异常和炎症性肠炎表现提示系统性红斑狼疮。
患者的抗dsDNA抗体和抗Ro抗体呈强阳性，C3和C4低浓度，超声心动图下轻度心包积液。
根据美国风湿病学会(ACR)修订的系统性红斑狼疮诊断标准，基于患者多次口腔溃疡史，加之此次表现血细胞减少、浆膜炎和自身免疫标志物检查结果，患者诊断为ANA阴性的系统性红斑狼疮，伴狼疮肠炎和狼疮性膀胱炎。
予以甲泼尼龙、环磷酰胺治疗后，患者好转。3个月后的超声随访显示泌尿系统异常已解决。
在活动系统性红斑狼疮患者中，有1%-2%的患者会出现ANA阴性的情况。系统性红斑狼疮患者常常伴有胃肠道和泌尿生殖道的症状，且可以作为首发症状。慢性间质性膀胱炎引起远端输尿管狭窄、肾积水和膀胱壁增厚，加之炎症性肠炎，这些都提醒临床医生注意狼疮性肠炎、狼疮性膀胱炎、系统性红斑狼疮的可能。（文章详见--Lancet：痛痛痛！罕见原因导致腹痛-案例报道）
小提示：本篇资讯需要登录阅读，点击跳转登录
版权声明：
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料，版权均属于梅斯医学所有。非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章，或“梅斯号”自媒体发布的文章，仅系出于传递更多信息之目的，本站仅负责审核内容合规，其内容不代表本站立场，本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
在此留言
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料，版权均属于梅斯医学所有。非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章，或“梅斯号”自媒体发布的文章，仅系出于传递更多信息之目的，本站仅负责审核内容合规，其内容不代表本站立场，本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
在此留言
#Lancet杂志#
38
#Lancet#
20