当氯胺酮与镇静药物联用时，麻醉医生一定要避免出现氧饱和度下降！

在20世纪60年代初，『氯胺酮』首次合成，并于 1970 年获得美国食品和药物管理局批准用于人类临床麻醉。

由于氯胺酮具有分离麻醉、镇痛、支气管扩张、拟交感神经和镇静等药理特点，以及其可通过多种方式（静脉注射、肌肉注射、鼻腔给药）给药，使其在麻醉科、ICU以及急诊科都受到广泛关注。

近年来，氯胺酮的适应症逐渐扩大，也被用于治疗抑郁症、酒精戒断反应、急性躁动、气管插管后咽喉痛等，然而随着氯胺酮的大范围使用，其对患者的负面影响也引起了重视。  

Elie Salloum等人发表在British Journal of Anaesthesia 杂志上的一项研究表明：氯胺酮用于手术镇静时与氧饱和度下降和出院后到疗养机构的风险增加相关，且这种效应是剂量依赖性的，并且在虚弱患者中风险增加。

研究方法

纳入标准

①2016年5月至2021年6月期间在纽约蒙特菲奥雷卫生系统进行监护下手术麻醉的患者。

②2005年10月至2020年6月在马萨诸塞州贝斯以色列医疗中心进行手术麻醉的患者。

排除标准

①术前ASA 分级≥ 5 的患者

②缺少主要分析变量数据的患者

研究暴露

手术过程中使用氯胺酮/不使用氯胺酮进行静脉注射麻醉

主要结局

术中血氧饱和度下降的发生率，定义为至少连续 2 分钟血氧饱和度 (SpO2) <90%

共同主要结局

术中氯胺酮给药是否与出院后到疗养院的风险较高相关。

次要结局

术中使用氯胺酮与PACU住院时间、30天死亡率和术后7天呼吸系统并发症（包括术后插管、呼吸衰竭、肺炎和肺水肿）的关系。

图1：研究流程图

总共有241，213例接受手术镇静的患者入选该项研究，排除7043名符合排除标准或混杂变量数据缺失的患者。最终研究队列包括234，170例患者（图2），其中32，670例（14%）接受氯胺酮注射，201，500例（86%）未接受氯胺酮注射。

图2：患者体征和基础变量

研究结果

一：术中使用氯胺酮增加术中氧饱和度下降风险，增加PACU住院时间及30天死亡率

研究中12，199例（5.21%）患者发生了术中氧饱和度下降，包括氯胺酮组的1829/32670例（5.60%）患者和非氯胺酮组的10370/201500例（5.15%）患者。氯胺酮的使用与术中氧饱和度下降的风险显著升高相关（图3）

图3：在接受手术镇静的患者中，氯胺酮给药与术中氧氧饱和度下降之间的关系

在对132，306例患者的PACU住院时间数据分析后发现：氯胺酮组 (n=13 830) 的 PACU 住院时间中位数（四分位数范围）为 95 (72-128) 分钟，无氯胺酮组 (n=118 476) 为 80 (57-115) 分钟。

在调整相同的混杂因素分析后显示，氯胺酮的使用与较长的 PACU 住院时间相关（调整后的平均差为 4 分钟，95% CI 3-5 分钟，P<0.001），氯胺酮的使用与 30 天死亡率增加相关（ORadj 1.18， 95% CI 1.02-1.35，P=0.022；表 1)。

表1：氯胺酮给药与主要、次要结果的相关情况

二：氯胺酮可呈剂量依赖性增加术中氧饱和度下降风险，患者和手术相关因素可改变氯胺酮对术中氧饱和度下降的影响

接受氯胺酮累积剂量＞0.5 mg/kg 的患者与接受氯胺酮累积剂量0.3 – 0.5mg/kg 或＜0.3 mg/kg的患者相比，术中发生氧饱和度下降的风险最高（ORadj 1.61，95% CI 1.43-1.81，P<0.001）。

在高风险患者（年龄超过 65 岁或有吸烟史或术前入住 ICU 的患者）及高风险手术（上消化道镜检查或持续时间>2小时的较长手术）患者中，在接受上消化道内窥镜检查超过 2 小时时，氯胺酮的不良反应增加（表2）。

在同时使用氯胺酮与异丙酚患者中，患者发生氧饱和度下降的几率（ORadj 1.63，95% CI 1.50-1.77，P<0.001）高于接受氯胺酮但不使用丙泊酚的患者（ORadj 1.37，95% CI 1.16-1.61，P<0.001）和接受异丙酚但未使用氯胺酮的患者（ORadj 1.38，95% CI 1.29-1.47，P<0.001）。

表2：术中使用氯胺酮和术中氧饱和度下降之间的关联因患者和手术相关因素而改变

在术中氧饱和度下降患者中，患者使用氯胺酮后，研究者观察到 SpO2 显著下降（P<0.001），心率增加（P<0.001），通气频率呈下降趋势（P=0.060），而平均动脉血压稳定（P=0.060）。499）（图 4）。

图4：术中经历氧饱和度下降患者体征

此外，研究者还发现在 ASA 分级为4级的患者中，氯胺酮对氧饱和度降低的影响有所减轻：氯胺酮与 ASA 身体状况低于 4 的患者的氧饱和度降低风险相关（ORadj 1.24，95% CI 1.17-1.32，P <0.001）。

最终讨论

氯胺酮给药与术中氧饱和度降低的发生率增加和出院到专业护理机构的风险增加呈剂量依赖性相关。在具有术后呼吸并发症风险因素的患者中，氯胺酮的使用与术中氧饱和度下降之间的相关性被放大。

在临床实践中，氯胺酮很少用作单药治疗，通常与其他静脉镇静剂联合使用，以降低不利的神经认知副作用的风险。

当氯胺酮用作单一治疗时，气道和呼吸系统很少受到影响。然而，当与其他药物如丙泊酚或咪达唑仑联合使用时，氧饱和度下降的发生更频繁。因此，在临床应用中应需要考虑氯胺酮与其他镇静剂联合使用时增加的氧饱和度降低风险。

术中使用氯胺酮导致患者氧饱和度下降可能是由于氯胺酮的拟交感神经效应，使耗氧量增加、刺激呼吸和肌肉紧张，导致了饱和度下降。

参考文献

[1] Salloum E, Lotte Seibold E, Azimaraghi O, Rudolph MI, Beier J, Schaefer MS, Sauer WJ, Tam C, Fassbender P, Kiyatkin M, Eikermann M, Wongtangman K. Association of ketamine use during procedural sedation with oxygen desaturation and healthcare utilisation: a multicentre retrospective hospital registry study. Br J Anaesth. 2024 Apr;132(4):779-788. doi: 10.1016/j.bja.2023.11.016. Epub 2023 Dec 11. PMID: 38087741.

[2] Rolfzen ML, Palanca BJA, Bartels K. Rethinking ketamine as a panacea: adverse effects on oxygenation and postoperative outcomes. Br J Anaesth. 2024 Apr;132(4):635-638. doi: 10.1016/j.bja.2023.12.030. Epub 2024 Jan 24. PMID: 38272733.