JAMA Intern Med：停用ACEI或ARB，或可增加肾功能下降患者死亡率

在全球肾脏病预后组织（KDIGO）发布的肾小球疾病的管理指南中，强调eGFR低于60 mL/min/1.73 m2的患者，如有严重的并发症，会增加急性肾损伤（AKI）的风险。同时，该指南强调，对于eGFR<30 mL/min/1.73 m2的患者，不建议常规停用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素 II 受体阻滞剂（ARB）。然而，对于晚期慢性肾脏病（ CKD）患者使用ACEI或ARB的风险评估，并没有取得一致性的结果。

发表在JAMA Intern Med杂志的一项研究，通过大型综合卫生系统的数据评估了当患者eGFR<下降至30 mL/min/1.73 m2时，停用ACEI或ARB是否会增加全因死亡、主要不良心血管事件（MACE）和终末期肾脏疾病（ESKD）风险。作为次要终点，研究人员评估了在1年内eGFR下降40%或更多时，停用ACEI或ARB与不良结局的关系。

ACEI和ARB 类药物这个种类繁多，其中ACEI常用药有卡托普利、依那普利、赖诺普利及雷米普利等，而ARB常以「沙坦」命名，包括缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、奥美沙坦和阿利沙坦。其中，厄贝沙坦降压幅度较大，单药控制血压的达标率较高，吸收度高，药效持续时间长，在治疗高血压中占有重要地位。

在这项回顾性、倾向得分匹配队列研究中，共纳入来自宾夕法尼亚州中部和东北部地区的综合医疗保健系统3909名患者，这些患者从2004年1月1日至2018年12月31日开始接受ACEI或ARB治疗，且治疗期间eGFR下降至30 mL/min/1.73 m2以下。随访至2019年1月25日。

结果显示，在接受ACEI或ARB治疗的3909名患者中，1235名患者在eGFR下降后6个月内停止了ACEI或ARB治疗，2674名患者没有停止治疗。在中位随访时间2.9年中，停止ACEI或ARB治疗的434名患者死亡，未中止治疗的786名患者死亡。

在倾向性评分匹配中，ACEI或ARB治疗中止与较高死亡风险相关（HR，1.39；95%CI，1.20-1.60），MACE发生率较高（HR，1.37；95%CI，1.20-1.56），但并未发现ESKD风险的统计学差异（HR, 1.19; 95% CI, 0.86-1.65）。

总之，该研究发现，当eGFR下降到30 mL/min/1.73 m2以下时，停止ACEI或ARB治疗的死亡率和MACE的风险较高，但ESKD的风险没有明显差异。对于eGFR下降40%或更多的患者来说也有类似的模式。结果表明，在肾功能下降的患者中继续使用ACEI或ARB治疗可能会带来心血管和生存方面的益处，而没有ESKD的额外风险。

原始出处

Yao Qiao, MPH^1,2; Jung-Im Shin, MD, PhD^1,2; Teresa K. Chen, MD, MHS^2,3; et al.Association Between Renin-Angiotensin System Blockade Discontinuation and All-Cause Mortality Among Persons With Low Estimated Glomerular Filtration Rate.JAMA Intern Med. 2020;180(5):718-726. doi:10.1001/jamainternmed.2020.0193.