Critical Care Medicine：静脉-静脉体外膜氧合相关并发症—— 会出现哪些问题？

翻译 王妍/侯晓彤 首都医科大学附属北京安贞医院

审校 张曦文 东南大学附属中大医院

目的：虽然静脉-静脉体外膜氧合（venovenous extracorporeal membrane oxygenation，V-V ECMO）的使用越来越多治疗效果越来越好，但是在ECMO治疗过程中还是会发生许多并发 症。本综述描述了ECMO治疗过程中可能发生的各种短期和长期并发症，阐明了患者选择和 管理决策如何影响这些并发症的风险。

数据来源：在PubMed中使用与V-V ECMO、急性呼吸窘迫综合征、严重呼吸衰竭和并发症相 关的短语识别英文文章。

研究选择：来自体外生命支持组织的原始研究、综述、评论和发表的指南。

数据提取：收集来自相关文献的数据，并整合成一个简明的综述。

结果：患者进行V-V ECMO辅助会使其面临许多并发症。需要对这些风险有充分的了解，以便 将其与预期的治疗益处进行权衡。ECMO启动和转运到能够提供ECMO的中心的时间会影响 患者的结局。选择一种不能充分解决患者生理缺陷的模式会导致生理支持不足。ECMO期间 呼吸机管理不佳可能导致肺损伤恶化、肺恢复延迟或呼吸机相关性肺炎。在肺恢复过程中，过 早的ECMO拔管会导致临床恶化，过晚拔管会延长不必要的并发症暴露。短期并发症包括出血、血栓形成和溶血、肾和神经损伤、伴随感染以及技术和机械问题。长期并发症反映了危重病患者的身体、功能和神经后遗症。ECMO会带来伦理和情感上的挑战，特别是当桥接策略失败时。

结论：V-V ECMO与许多并发症有关。ECMO的选择、启动时机和管理决策影响这些潜在危害 的发生和严重程度。

专家述评

ECMO并发症管理——不积跬步，无以至千里

侯晓彤 首都医科大学附属北京安贞医院重症医学科

随着CESAR与EOLIA研究对V-V ECMO在严重呼吸衰竭治疗中效果的肯定，越来越多的患者接受V-V ECMO支持以及更加规范的机械通气与呼吸道管理，同时也带来更多并发症管理的挑战。本文通过文献检索，根据V-V ECMO启动阶段、运行阶段和撤离阶段的不同特点，对可能发生的并发症进行了阐述。我们对于并发症的关注点也在随着体外生命支持技术的发展与疾病治疗的进步而发生 转变。

一方面，V-V ECMO颠覆了我们以往对于肺可恢复性的认知，V-V ECMO的支持时间在不断延长，更多以往认为很难恢复患者可以过渡到康复（bridge to recovery）。在长时间的V-V ECMO支持中（long-run ECMO），面临着血栓与出血的平衡，需要维持抗凝水平以 延长膜肺的使用时间，预防血栓形成而导致的凝血因子、血小板的消耗性减少，但同时带来出血风险，包括消化道出血、伤口部位出 血、手术部位出血等，一旦出血则需暂停抗凝，待止血后重新建立抗凝与出血的平衡。长时间应用普通肝素抗凝还需要面临肝素诱导 血小板减少症的发生，目前已有相关报道提出新型抗凝剂作为二线抗凝药物的应用，但仍然需要进一步证据为临床做出指导。

长期 V-V ECMO支持与监护室滞留无可厚非带来医院获得性感染的发生，包括呼吸机相关肺炎与血行性感染，这更多依赖于监护室整体的 感染防控水平。 长时间支持还意味着另一方面，V-V ECMO的治疗关注点在发生潜移默化的改变，从通过超保护肺通气改善肺部机能的恢复、提高脱机率，到更多关注患者整体功能的康复。早期认为在V-V ECMO中很难做到的清醒ECMO，在一部分新冠肺炎患者中得到了实践， 这使我们过渡到了一种新的治疗模式。清醒ECMO理论上减少VAP的发生，让患者更加舒适，自主进食以达到理想的喂养效果，还可以 让患者进行康复训练获得更好的全身条件。但也带来了新的问题，需要加强心理管理与人文关怀以减少谵妄的发生，同时也需要更多 的医疗力量来完成康复的目标，这都有助于患者更好的回归于社会生活。

当然，并发症的风险还存在于新技术的探索过程中，包括应用低流量体外二氧化碳清除装置用于轻中度肺损伤或慢性阻塞性肺 疾病的治疗，较低的流速意味着更高的抗凝水平与出血风险。也包括了ECMO的合并治疗，例如炎性因子吸附或其他更高级别的器官 支持手段，当然还处于初期的探索阶段。

总之，ECMO的成功救治取决于两点，原发疾病的康复或成功过渡到其他高级治疗手段，以及在等待的过程中，尽量避免并发症 的发生，这也正是我们在建立ECMO之前，评估风险与获益时需要考虑到的。治疗成功并非一蹴而就，不积跬步，无以至千里。

专家述评

王洪亮 哈尔滨医科大学附属第二医院重症医学科

静脉-静脉体外膜氧合（venovenous extracorporeal membrane oxygenation，V-V ECMO）是治疗严重呼吸衰竭患者的重要手段，尤其 在新冠肺炎期间其使用得到空前地增长，同时，也有报道发现其并发症也随之增多[1-3] 。患者最终是否能够从V-V ECMO治疗中获益受 到许多因素的影响，尤其是发生相关并发症可直接导致患者不良结局。我们要清醒地认识到：并发症本身就是有创操作技术的组成部 分，而如何避免其发生既是重点，也是难点。ECMO并发症可能出现在运行的各个阶段，因此，需要医护人员在操作前、操作时和操作 后对可能发生的并发症做到了如指掌，采取积极、有效的预防措施避免并发症的发生，并在出现并发症时可以迅速发现，快速有效的 进行处置，避免严重威胁患者生命的情况出现。 

Teijeiro-Paradis R最近发表的综述系统性回顾了V-V ECMO的短期和长期并发症，同时也从患者选择，干预时机、模式、机械通气 支持及撤机拔管等方面如何优化V-V ECMO患者的管理进行了阐述[4] 。短期并发症主要包括插管相关并发症、出血和血栓形成、神经 系统并发症、肾损伤和感染、管路组成故障等。长期并发症主要是指功能性和生活质量缺陷。需要注意的是：ECMO患者的远期预后往 往受到忽视，我们在应用ECMO挽救患者生命的同时，需要考虑如何提高存活患者的生活质量。

V-V ECMO通常作为严重呼吸衰竭最后的挽救措施，常用于常规治疗失败，病情恶化的情况下。在上机前需要对患者的获益和风 险进行全方位评估，避免不必要的ECMO治疗带来的并发症风险及医疗资源过多消耗。与家属要充分沟通利弊，避免医患矛盾，以及 避免情感和伦理上的伤害。

V-V ECMO并发症的出现是多因素的，包括患者自身疾病、ECMO设备环路、监测管理等许多方面。随着ECMO应用越来越广，技 术越来越进步，也需要各中心建立成熟的ECMO团队，对患者进行精细化监测和管理，最大限度预防和控制ECMO相关并发症发生，并 对相关并发症可以快速有效进行解决，从而改善患者预后。摆在我们面前的难题任重而道远，需要通过精细化、均质化、专业化培训， 不断提升从业人员处理和解决问题的能力。

参考文献：

1. Munshi L, Walkey A, Goligher E, Pham T, Uleryk EM, Fan E. Venovenous extracorporeal membrane oxygenation for acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis. Lancet Respir Med. 2019; 7(2):163-172

2. Alessandri F, Di Nardo M, Ramanathan K, Brodie D, MacLaren G. Extracorporeal membrane oxygenation for COVID-19-related acute respiratory distress syndrome: a narrative review. J Intensive Care. 2023; 11(1):5

3. Ippolito A, Urban H, Ghoroghi K, et al. Prevalence of acute neurological complications and pathological neuroimaging findings in critically ill COVID-19 patients with and without VV-ECMO treatment. Sci Rep. 2022; 12(1):17423

4. Teijeiro-Paradis R, Gannon WD, Fan E. Complications Associated With Venovenous Extracorporeal Membrane Oxygenation-What Can Go Wrong? Crit Care Med. 2022; 50(12):1809-1818