问诊分析：这样的肺结节建议消融好？原则不要搞反了！

前言：在门诊或网络咨询当中，经常有结友问他的肺结节可不可以消融，不用开刀？那当然是可以的，如果你坚决不同意开刀。不要说消融，就是不治疗，也是可以的，因为病生在你身上，治不治，怎么治都是你自己决定选择的事。但怎么治疗是首先要考虑的方法，我们则要看指南、看共识、看临床经验、看医患之间的沟通与患者的选择。前段时间有位结友咨询，说他的肺结节当地的肿瘤科医生认为也可能良性，也可能恶性，建议消融。我们来看看是怎样的情况。

病史信息：

叶医生您好，2023年1月，单位组织体检，我在本地一家肿瘤医院做了CT ,当时检查结果为右肺上叶后段（层号：-75.2)，在胸膜下9.6mm之内，大小约9.6mmX7.9mm，为磨玻璃结节，边缘规则，诊断意见为，考虑炎性结节，建议3个月复查，当时我只有33岁，对病情认识不足，也想着炎症自己就恢复了，就没有管它。2024年1月2日，再次体检，做了 ct 低剂量薄层平扫，检查结果为右肺上叶后段( Img :78)见约10mmX8mm混实性磨玻璃结节，边界不清，另右肺下叶内底段见长径约3-4mm磨玻璃结节，边界不清，诊断意见为右肺上叶后段磨玻璃结节，考虑高危结节，早 Ca？炎性？另右肺下叶内底段磨玻璃微结节，随诊。

以下是我的问题。

1.医生，虽然我知道确切的结果需要等化验才能准确？请问根据我的 ct 影像，根据你的专业判断，你高度怀疑我现在是处于什么阶段啊？实性占比有多少，有没有高危因素？是微浸润还是浸润了？需要做什么治疗呢？还有今年新增的这个4mm结节，是否怀疑是恶性或者良性？

2.2024年1月，本地一个肿瘤医院的医生看了我的片子，说有可能是良性的，有可能是微浸润或者浸润，这么大的结节必须要处理了，建议做消融手术，创伤小，做手术要切，肺组织会损失，不建议做手术。那对于这种结节，我们到底应该选择什么的处理方式对我更好呢？我今年才35岁，还年轻，去年检查还只有一个结节，今年就突然又长出来一个4mm的结节，很害怕如果手术了，老婆还有3个月就生孩子了，我不知道做了手术是否还能照顾他们母女，还有这个4mm结节不管它，但是以后还是可能癌变，不是又要做手术去处理吗，人的肺只有那么大，而我又年轻，未来的人生中还会有多少个结节长出来，肺没有那么多切的怎么办啊？4mm结节我可以选择做消融吗？心理很焦虑！

3.如果建议手术的话，手术切割的方式是怎么样，我的结节位置好吗？楔形，还是肺段切除还是需要肺叶切除啊？

4.还想请教一下，目前我去本地医院看了呼吸科医生，一去看，他就让做 ct 增强，暂时我们没有做，医生，想知道，我应该做什么检查医生就能准确判断了，而不是过渡医疗呢？增强 ct 或者 petct 是否有必要去做呢？曾经遇到过那种无良主任医生非得让我3岁的小孩咳嗽去做增强 ct ，最后我的主治医师告诉我，他不建议做，也没必要，让我不要做，很庆幸没有做。所以对待医生有些时候开出来的一些检查，我内心有些怀疑，增强 ct 可以辅助，但如果薄层 ct 就可以看了，是否就没有什么必要做了呢？问题有点多，请医生谅解我作为两个小孩的父亲，以及独生子需要照顾两个老人家里的现实状况，焦虑的有点多，谢谢您帮我答疑解惑。

我的截图以及回复意见：

2023年1月右上叶主病灶。

2023年1月右下叶次病灶。

2024年1月右上叶主病灶。

2024年1月右下叶次病灶。

我的回复意见。

影像展示与分析：

因为前面的截图是手机对着屏幕拍的，有失真，也不清楚。下面我们展示电子片影像上的图像：

先看2023年1月时的：

右上叶主病灶是磨玻璃密度，实性成分其实不显著，但密度是不均的，整体轮廓较清，要考虑是肿瘤范畴的结节。原位癌或微浸润性腺癌可能性大。

右下结节当时也有，较小，密度纯，但轮廓清，也是要考虑肿瘤范畴的。肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

上图是当时的报告。

再看2024年1月复查时的影像：

病灶出现，密度较低，但病灶内边缘区域有见到血管穿行，并且是转弯的。

病灶轮廓清，边缘略毛糙。灶内有点状高密度。

病灶密度不均，有浅分叶，血管贴边。

病灶内部有点状高密度，表面欠平，局部有细毛刺样征，边缘有血管贴着。是较为典型的恶性磨玻璃结节影像。

灶内有少许偏实性成分，桔色箭头所指处血管似血管弯征。

灶内微小血管穿行。

瘤肺边界很清。

边缘略毛糙。

右下叶次病灶，纯磨，轮廓与边界清，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

2024年1月影像报告。

针对结友问题的个人意见：

1、关于性质：如前文所述，主病灶考虑微浸润性腺癌可能性大，不能完全除外浸润性腺癌贴壁为主型；次病灶考虑肺泡上皮增生或不典型增生。由于主病灶有少许偏实性成分，又有血管进入与穿行，还有血管弯征，且随访是进展的，应该建议处理了，但也不是说急在几天或几周必要马上处理，可近期安排好家庭与单位工作后选择合适时机干预处理。最后到底是什么类型是要病理依据的，因为影像表现有交叉。实性成分有但少，临床上其实并不必要按照公式非常复杂去算出来，科研有价值，临床意义有限些，就如大小到底是8毫米还是10毫米，抑或6毫米，只要密度纯都不影响临床决策判断，关键还是随访进展情况、血管进入有无以及是否异常增粗、实性成分的有无以及发展情况，再结合位置与心态、是否多发以及年纪等综合因素考虑。

2、关于消融还是手术的选择：我其实有多篇科普文章专门讲过这个问题，总结起来的意见有几点：（1）消融是个很好的局部控制方法，也手术或SBRT一样都是局部治疗的有效手段。但时间最长、证据最足、指南最为推荐的首选在三者当中是手术！（2）消融或SBRT的适应证不管指南还是共识中都明确前提是不能手术或不愿意手术。下面是2022年版卫健委肺癌诊疗指南有关的描述以及2021年消融专家共识中的适应证描述：

（3）我个人以为消融目前最大的问题一是病灶有没有完全灭活无法评估（而手术是完整切掉了）；二是病灶有没有复活无法评估（因为不管增强CT抑或PET-CT其实对于消融疤痕区域内有没有肿瘤复发均不能提供有效的信息，除非已经比较大，明显了才可能被发现）；（4）我不反对消融，但反对过于推广消融。如果5年后、10年后有更多证据表明，消融与手术切掉效果是一样的，那许多结节都不必手术了，当然这是后话。我们不能将消融用于淡而小的磨玻璃结节，不处理都5年、10年也很多不进展的结节，在他们当中进行消融，然后发表文章说消融3年或5年或更久一点的时间没有复发转移。因为不处理都能这么久没有事；（5）对于年轻，位于肺叶中央或肺门部，手术要切肺叶，但病灶又已经有较大风险，继续随访可能存在转移危险，感觉切了肺叶又可惜。如果患者愿意尝试，我不反对试着先消融，以后有复发时再手术。但对于位于外周部分能楔形切除的，按目前知识坚决反对首选消融。

3、手术方式问题：主病灶与次病灶都位于肺外周，都能楔形切除，当然楔形切除是首选。

4、关于PET与增强CT的问题：这其实指南中有说的，我们可以来看2022年版卫健委指南中有关的表述：

在昨天的微信文章中，我也说过这个问题，当时这样写的：其实肺结节要判断良性可能性大还是恶性可能性大，许多时候功夫在细节上，更在前后对比上。所以我经常在病例分析中强调薄层与靶扫描在肺磨玻璃结节诊断中的重要作用，因为能显示更多细节信息，尤其靶扫描重建能从不同角度观察病灶形态以及它与周围结构的关系，更是有用。而对于这种密度低、发展慢、代谢不活跃的早期磨玻璃密度肺癌，增强CT或PET-CT都基本没什么价值，肿瘤指标的化验也不会有异常。但在网络咨询中却有许多医院的医生是建议患者查增强CT和肺癌七项的，也有的建议PET-CT检查，事实上大概率就是没有用的。薄层CT或加靶重建最有用了！

感悟：

今天这个病例分析中结友的问题其实挺有代表性，有说到磨玻璃结节的诊断与风险评估问题，有说到局部治疗的手术消融与SBRT之间的选择问题，也有说到我们该接受怎样适度检查的问题，再加上结友年轻，面临生娃，幸福人生刚开启之际，上有老，下将有小，所以今天用比较长的篇幅回答结友关心的这几个问题，希望能有同样困惑的朋友有所帮助。当然叶建明说的并不都是全对的，仍然要自己把握权衡听谁，因为命运掌握在自己手中！