Critical Care Medicine：低剂量与高剂量的血管加压素在血管 扩张性低血压中的治疗：一项荟萃分 析的系统综述

翻译 熊滨 广西壮族自治区人民医院

审校 王俊 苏州大学附属第一医院

目的：平衡低血压和血管加压素使用相关不良反应的风险是ICU医生每天面临的挑战。我们 进行了一项荟萃分析的系统综述，以验证低剂量和高剂量血管加压治疗对患有血管扩张性低 血压的成人ICU患者死亡率的影响。

数据来源：我们搜索了Ovid Medline、Embase和Cochrane中央对照试验登记册，寻找从研究 开始到2021年10月15日发表的研究。

研究选择：我们纳入了对患有血管扩张性低血压的成人ICU患者进行低剂量与高剂量血管加 压治疗的随机对照试验，没有语言或发表状态限制。

数据提取：主要结局是90天全因死亡率，有7个预先指定的亚组。次要结局包括较短期和较长 期死亡率、维持生命疗法的使用、血管加压素相关并发症、神经系统结局和报告最长随访时的 生活质量。我们进行了随机效应荟萃分析，以计算个体研究的综合效应测量[二分类变量的风 险比（risk ratio，RR），连续变量的平均差异，均为95% CIs]。证据的确定性采用推荐、评估、发 展和评价分级法进行评估。我们在国际前瞻性系统评价注册（CRD42021224434）上注册了 这篇综述。

数据综合：在检索到的3,403份记录中，我们审查了68篇全文文章，并纳入了3项符合条件的研 究。较低的血管加压素暴露可能降低90天死亡率，但这是基于中等确定性证据，因不精确而降 低（RR，0.94；95% Cl，0.87 ~ 1.02）。没有可信的亚组效应。较低的血管加压素暴露也可能降 低室上性心律失常的风险（优势比，0.55；95% Cl，0.36 ~ 0.86；低确定性）。

结论：在血管扩张性低血压患者开始使用血管加压素，三个随机试验的中等确定性证据表明， 较低的血管加压素暴露可能降低死亡率。然而，需要更多的试验数据来获得最佳的信息量，以 检测该方法使临床上重要的死亡率相对降低10%。

专家述评

低剂量与高剂量的血管加压素在血管扩张性低血压中的治疗： 一项荟萃分析的系统综述

熊滨 广西壮族自治区人民医院重症医学科

重症监护病房（intensive care unit，ICU）的患者经常使用升压药物，以保持足够的组织灌注，避免组织灌注不足引起的相关器官功 能障碍。然而升压药物是把双刃剑，会降低血管收缩血管床的血流量，并对心脏、末梢循环、肠道功能和免疫功能产生影响。因此，平衡 低血压风险和升压药物的风险是管理ICU患者的一个挑战，血压目标的滴定非常重要。

该篇文章目的在于以验证低剂量和高剂量血管加压治疗对患有血管扩张性低血压的成人ICU患者死亡率的影响，检索了3,403份 记录中，审查了68篇全文文章，最后纳入了3项符合条件的研究。结果发现较低的血管加压药物暴露可能降低90天死亡率，同时也发现 较低的血管加压素暴露也可能降低室上性心律失常的风险。

但该文章主要研究的是血管扩张性低血压的成人ICU患者，通常为脓毒症脓毒性休克的患者。由于文章排除了心源性、失血性、神 经源性休克，以及术后立即发生的休克患者，因此在临床实践当中，遇到不同类型的休克患者，仍然需要在满足组织灌注的前提下，滴 定出合适的目标血压。

专家述评

低剂量与高剂量的血管加压素在血管扩张性低血压中的治疗： 一项荟萃分析的系统综述

管向东 中山大学附属第一医院重症医学科

缩血管药物是休克患者维持灌注压重要的治疗手段。大量缩血管药物使用可能会带来心律失常、皮肤内脏血管过度收缩等不良 反应。现有的临床实践指南更强调休克复苏时避免低血压的发生，设定了缩血管药物的最低血压滴定目标，如脓毒症指南中建议平均 动脉压维持在65 mmHg以上，但对于如何限制缩血管药物使用避免不良反应同时维持有效血压等问题尚缺乏有效建议。已有临床研 究探讨了使用较低剂量缩血管药物以维持较低的血压可能改善低血压患者的生存。然而，这些研究的结论仍未得到证实。一项纳入两 个早期RCT的中介分析结果显示，限制使用缩血管药物可能会降低室上性心律失常的风险，从而提高生存率。因此，如何平衡低血压 与缩血管药物相关不良反应是ICU每天面临的挑战。

Lamontagne等学者开展了一项系统性评价和荟萃分析，探讨在分布性低血压患者中，较低血压目标实现的缩血管药物低暴露量， 与较高血压目标达到的缩血管药物高暴露量相比，是否与死亡率相关。该系统性评价较全面地回顾了1946年至2021年10月关于分布 性休克患者不同缩血管药物暴露程度与风险的随机对照研究，所有纳入评价的RCT不受语言及出版类型限制。3项RCT进入了荟萃分 析。在荟萃分析的3,357例分布性休克患者中，感染性休克比例为83%，缩血管药物低暴露组为1,669例，高暴露组为1,688例。缩血管药 物低暴露组的目标血压为60 ~ 70 mmHg，高暴露组的目标血压为70 ~ 80 mmHg。结果发现，缩血管药物低暴露降低90天病死率的RR值 为0.94（0.87 ~ 1.02），校正后的OR值为0.93（0.85 ~ 1.01）。缩血管药物低暴露可降低新发的室上性心动过速发生率，OR值为0.55（0.36 ~ 0.86）。依据年龄是否大于65岁、基础病情严重程度、是否合并慢性高血压、是否合并左心衰竭、是否脓毒症、入组时缩血管药物使用时 间等进行的分层分析结果显示，缩血管药物的高低暴露与90天死亡率无关。研究结论认为，在分布性休克中，缩血管药物低暴露可能 降低病死率，但该结论属于中等证据级别，需要进一步扩大样本量加以确证。该研究结论提示，目前在临床上仍需探讨休克患者复苏 时恰当的目标血压及可允许的血压偏低时间，为避免过长时间低血压造成组织器官低灌注，同时也要避免为追求过高的目标血压过 早或过多地缩血管药物，进而引起相关不良反应，甚至增加病死率。

从方法学上看，该系统性评价及荟萃分析非常严谨。研究严格依据系统评价和荟萃分析（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses，PRISMA）声明的要求，对符合入选标准的所有RCT进行深度分析，特别在基本数据采集、偏移评价、异质 性评价、不同类型数据评价、丢失数据处理等方面均建立了详细评价流程。最后纳入的3项RCT具有GREAD分级的中度证据级别。需 要特别注意的是，在主要研究指标90天病死率的分析中，该研究采用试验序列分析（trial sequential analysis，TSA），对研究所需样本量 进行估算，如要实现主要研究指标的RR值降低10%，样本量需达到5,344例。而该研究当前样本量为3,357例，距离目标样本量尚有较大 差距。这种样本估算的方法使研究结果及结论的评价更具说服力。

Lamontagne等学者的这项研究存在一些局限性。首先，如正文中所述，如需证实缩血管药物低暴露可降低分布性休克患者90天病 死率，RR值降低10%，需至少5,344例样本。然而该研究纳入的3项RCT总病例数为3,357例，离目标样本量有2000例的差距。因此，研究 无法确证缩血管药物低暴露可降低分布性休克患者90天病死率。其次，纳入的RCT时间跨度较大，分别发表于2014年、2016年及2020 年，感染性休克患者为其中最主要的分布性休克类型。2016年SSC脓毒症指南对脓毒症采用了新的定义，随后的新指南也在缩血管药 物的选择及休克复苏策略有较多的推荐更新。诊疗规范的变更可能使研究的异质性增加。最后，研究纳入的3个RCT主要面向欧美地 区的人群，难以评价不同地区、不同经济基础、不同人种等可能带来的影响。