医患关系：结友们都看过来——线下门诊与网络问诊，我们到底要解决的是什么问题？

前言：我们身体不适查出有异常，都要到医院就诊，进行相应的检查，寻求医生的帮助，听取医生的建议。但最后有关的检查做不做、手术动不动、化验要不要进行、中药吃不吃，乃至得了确实该治疗或手术的疾病要不要继续治疗，这都得患者与家属自己来决定，医生只能是建议。现在的网络发达，许多人查出疾病，又出于对医院、对目前医患关系持怀疑态度，既怕过度医疗、又怕延误病情，所以较为常见的做法是多看几家医院、多看几位医生，或者多处网络咨询，从而希望有利于得到自己能接受的答案或建议。近日有位结友问诊，我自己觉得已经把问题讲的非常清楚，但似乎却让结友失望了。我也反思自己有没有不妥，讲得不够明白，但反思之后认为作为医生，依据目前资料只能给出这样的意见和建议，无法给出更肯定的诊断与治疗方案。所以想到专门写一写线下门诊或网络问诊，作为患者一方应该抱着怎样的心态与需要来看待医患之间的交流，希望对大家有所裨益。

结友是位乳腺癌术后8年，即2016年做的乳腺癌手术。于2年前，即2022年，也就是术后6年时检查发现左肺实性小结节，但从其提供的影像资料，回头去找，其实在2021年时已经有此小结节了的。后续随访到2024年1月，病灶略有进展。

下面是不同时间段该结节的变化情况：

病灶总体上有所增进，但影像不同特别典型的恶性，基于一是发展缓慢，二是病灶中间密度似乎略低。进入的血管过细，没有异常增粗。但要从影像与发展变化上要我给出必为良性或恶性的判断，这真的做不到。大概当地的医生也是模棱两可的。我的意见回复如下：

我是从四个方面来考虑：1、是不是乳腺癌转移？2、是不是恶性程度高的肿瘤？3、有没有可能是良性的？4、低度恶性的肿瘤的可能性。并均给出自己针对上述问题的想法，但最后仍不能帮助结友判定到底是什么。只是倾向性的给出“慢性炎或肉芽肿性炎”可能性较大点。下一步的意见是：1、由于考虑良性点，所以当然是继续随访下是可行的；2、正是基本又无法排除恶性病变，如果考虑手术切了化验以明确，我也不反对；3、如果仍举棋不定，则考虑以下两种办法：（1）PET-CT来明确代谢是否增高，增高积极点，不增高保守点；（2）半年后来杭州靶扫描，看细节再定。

我是认为讲的挺到位了的，已经把我们要考虑、要担心的问题都尽量讲到了，也指出后续基于患者自己的认识或综合考虑后随访或PET，或手术或随访后靶扫描再定的建议。但结友与朋友在文末留言，好像觉得与他们问诊的意图有了偏差，他们的本意是通过向我问诊，给出更为具体明确的建议，比如手术，比如随访等：

表达失望的意味是：我所讲的他们自己或当地医生也都分析过了！而我仍建议可考虑PET检查，那如果一开始就做了PET，就省去了不必要的问诊。

其实我想我们作为患者到医院线下门诊也好，网络咨询也罢，寻求的是医生的建议与意见，以下几点可能需要明白：1、我们多处咨询的目的是寻求“所问医生的意见是一致的，那么我就认可”这样的一种观念。只看一处，怕过度治疗、怕冤枉钱、怕进行不必要的检查与治疗！2、疾病的诊断与治疗是非常确切的时候，看1个医生与看10个医生给出的建议将是类似的，因为从目前的医疗体系、医学理论，大家接受的医学教育来讲是一致的，所以不会有太多的偏差；3、当某种疾病的治疗在短期内有明显进展或就如肺癌的疾病谱在较短时间内与传统不一样，而理论体系仍没跟上的时候，则会有众说纷云的意见，有说要开刀，有说可随访，有说建议消融等，这时候的就诊与问诊将是意见不一的。此时如何决定与选择则看结友相信谁的解释与说法；4、就如今天讲的这例，当乳癌术后发现左肺此结节，医生确实难以确定性质的时候，确诊只有病理依据，又因为实性密度，随访怕耽误、手术怕过度、PET费用不低还仍不能百分之百确定，此时再怎么问诊，医生也无法给出“必是什么，或必该如何”的建议，因为本来就具不确定性。这时候决定仍得自己下，结合自己的认知、多方问诊的建议、经济花费的承受能力以及随访的心理承受力等。

总体上来讲，作为患者就诊与问诊的目的“不是请医生直接代为选择，而是帮助自己如何权衡，在天平的两侧往哪边加点码”！

后记：

结友最近反馈，经过问诊其他医生，考虑恶性，已经做了肺段切除。术中快速也证实恶性。是转移还是原发不肯相告。虽然我认为自己的思路与权衡利弊的这种临床考虑模式仍是对的。只是业务学习仍不够，需要继续努力。加油！