妊娠期解剖及生理的变化对困难气道管理的影响

气道管理，是麻醉学科永恒的话题。在不容有失的气道管理中，麻醉医师常常处于高度紧张的状态。这并不是因为麻醉医师所掌握的技术不精，而是由于每次面对的患者都可能存在困难气道。直到快速把管插进气管，才能稍稍安心。

如何能从容应对困难气道，是麻醉医师需要迫切解决的问题。然而，面对个体差异巨大的各类病人，唯有找出其共性特点才能步步为营。

产科麻醉，一直令麻醉医师很担心。尽管目前产科最常用的麻醉方式仍然为椎管内麻醉，但近年来的全身麻醉比例逐年上升。而产妇独有的解剖及生理变化，往往大幅增加困难气道比例。

需要说明的是，在现有的文献中，对困难气道的定义尚无统一标准。有据可循的，是ASA有关困难气道的定义。所谓困难气道，是指在临床中，经正规训练的麻醉医师无法进行面罩通气或插管困难，或同时因为以上两种情况而导致低氧血症的气道，称为困难气道。

在妊娠期，产妇的解剖和生理变化使气道发生很大改变。因此，产妇可能发生面罩通气困难、喉罩通气困难或者插管困难的风险。

关于面罩通气困难和喉镜暴露困难，将其风险因素归咎于孕妇体重的增加、上呼吸道水肿或者胸围增加所致。在孕妇的子痫前期，尤其应注意可能的上呼吸道水肿问题。另外，妊娠期功能残气量减少和循环的变化都增加了低氧血症的风险。

气道改变方面，主要有三点需要注意：

1.妊娠期激素的变化，尤其是雄激素的上升，增加了孕妇呼吸道结缔组织中的基质、循环血容量及体液量，由此导致口咽部、鼻部和呼吸道毛细血管增生及水肿。

2.妊娠期体重增加、子痫前期、医源性液体超负荷及分娩过程中的下坠力，都会导致呼吸道黏膜水肿。

3.由于呼吸道黏膜血管增生、气道肿胀及鼻咽部的操作，均会增加产妇鼻出血的风险。

呼吸系统改变方面，主要有三点需要注意：

1.妊娠期持续增大的子宫上移至膈肌，导致功能残气量下降20%，仰卧位时该现象加重。此时，应与仰卧位综合征鉴别。

2.由于胎儿生长、子宫及胎盘代谢的需要，妊娠期的氧耗和CO2的产生增加20% ~ 40%。这一点常被大家忽视，因此入室后的吸氧尤为关键。

3.由于功能余气量减少、又伴随氧耗增加，和非妊娠患者相比，孕产妇对呼吸暂停的耐受较差。因此，不能单纯依靠观察脉搏血氧，而要随时关注其呼吸动作以及神志。

心血管系统改变方面，主要有两点需要注意：

1.妊娠期，增大的子宫在仰卧位时压迫下腔静脉，导致静脉回流和心排血量减少。心排血量减少和由此引起的低氧血症，在插管困难或失败的情况下会使产妇出现心肌缺氧、子宫胎盘灌注不足和心脏停搏的风险。循环影响肺部的氧合，这是常被忽视的问题。

2.子宫左倾、及时建立安全有效的气道并给予充分通气和氧合，通过心血管的稳定维持母体和胎儿足够的灌注，这些对于保证母胎安全十分重要。

胃肠道改变方面，主要有三点需要注意：

1.全麻时胃内容物反流和肺误吸的风险增加。

2.胃液pH的降低和胃内压的增加都与胃食管括约肌失效有关，也与肺误吸的发生有关。

3.ASA产科麻醉指南建议，应及时应用非颗粒型抗酸药、H2受体拮抗药及甲氧氯普胺来预防剖宫产时发生误吸。

最后，在气道管理方面，有如下建议：

1.放置鼻咽通气道或经鼻插管都会引起鼻出血，因此要尽量避免放置鼻咽通气道。

2.黏膜充血肿胀减小了声门开口的面积，因此推荐应用较细的气管导管。比如，正常可选用7.0导管时，可选择小一号的6.5导管。

3.插管时操作要轻柔，因为气道极易损伤出血。

4.妊娠期增大的乳房及肥胖，可能阻碍喉镜置人，引起插管困难。解决方法包括：①向两侧和尾部推移乳房；②用毯子或床单垫在肩下形成一个斜坡以获得合适的嗅物体位；③应用短柄镜柄。

5.将外耳道与胸骨切迹保持在一个水平线上，甚至产妇头部高于胸部水平，以促进面罩通气，达到最佳喉镜置入和气管插管的效果。如下图：