通过安全和创新来提高医疗质量——2017ASA年会“围术期患者安全和质量国际论坛”精粹

美国麻醉医师协会(ASA) 2017 年度大会召开2 个月前，各州参加表决的代表们(HOD)收到了理事会会长(BOD)会议的议案和 2018 ～ 2020 期间 3 年财政规划。议案详细阐述了 ASA 的战略方针和对未来的设想。即使在医疗健康的大环境日益不确定的重要关头，ASA 领导集团的策略和部署仍为我们麻醉学会和麻醉专科的前途提出了明确的方向，从而将有限的年度 5200 万美元收入和各项资源有意识的集中投入到 ASA 的重点策划项目上。总之，ASA 的目标是“通过安全和创新成为提高医疗质量的世界领导”。

本着安全和创新的指导思想，在年会正式开幕的前 1 d，ASA 和欧洲麻醉学会(ESA)联合举办了全天的“围术期安全和质量国际论坛( IFPSQ)”。ASA年会开幕当天，邀请了哈佛医学院附属布兰根妇女医院的外科医生，也是发起 WHO 术前核查表的倡议者阿图·葛文德(Atul Gawande)做了精彩的主题演讲。除了倡导实施一系列减少术后感染和并发症的安全措施之外，阿图·葛文德(Atul Gawande) 还主张在生命的晚期，首先要以患者对生命质量的意愿为前提，以人为本，慎重考虑是否需要外科大手术还是舒缓姑息治疗，让患者参与制定治疗方案。在美国麻醉患者安全基金会(APSF)的专题讲座会场，罗伯特·斯托林主席的报告“麻醉患者安全： 填充感觉和现实间的距离”倍受欢迎，演讲前大会堂座无虚席，络绎不绝的听众不得不进入同声分会场听课。开始罗伯特·斯托林主席就问大家：“如果麻醉已经这么安全了(感觉)，为什么还需要 APSF(现实)？”

罗伯特·斯托林主席生动的描述了 30 年来 APSF 所制定的一系列安全启动项目，比如我们熟知的通过书本、影视和开会各种渠道宣传术中着火的预防，以及今后为了进一步降低围术期不良事件必须要走的几个步骤，不能因为过去的成就而自满。“麻醉医生如何把通过减少麻醉风险的自我改造行为( 感觉)变成最佳医疗实践(现实) ？ 如何将认识到的安全风险和可以做到的解决措施确实的落实到位，变成我们自觉的行为，这是当前有待完成的转化”。比如手术室用错药的安全隐患，鼓励上报错误解决系统误差而不是惩罚个人； 生产效率的压力、疲劳和睡眠不足； 在术中分心看报纸、杂志、手机上网；苏醒时肌肉松弛药监测不到位，术后复苏室医护人员的交接程序不到位，术后阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者的脉搏血氧饱和度和呼气末二氧化碳监测不到位引起对患者的伤害等。患者安全是一个以循证医学为基础不断研究和改善的持久过程。由于中国麻醉界没有派代表参加 IFPSQ，这里就重点介绍一下 IFPSQ 的内容要点。哈佛医学院麻省总医院麻醉教授，医学模拟中心荣誉董事长，也是1985年APSF的创始人之一杰夫·库普( Jeffrey B．Cooper)首先在全体大会上发言，报告的题目为“麻醉学科引领患者安全： 过去的经验和未来的规划”。他强调根据以往麻醉学科提高患者安全的历史经验，要想持久的不断改善安全，APSF 的一个非常重要的战略和战术就是集中精力干好一件事。数据表明对术前健康的患者，由于麻醉而造成的围术期死亡率在发达国家已经大大降低(1987 年以前是1/10000～2/10000，现在达到1/200000)。麻醉医生的医疗事故保险费因此大幅减低。例如哈佛系统的危机风险管理保险公司麻醉医生的医责保险费由 1987 年的46 626 美元( 按通货膨胀率计算) 降 到 2015 年的7298 美元。可是对于术前病重的患者，麻醉仍然不够安全。在不发达的非洲国家，至今可以避免的麻醉死亡率依然是1∶133～1∶504。库普教授 2017 年8 月参观了空军军医大学西京医院和口腔医院，高度赞扬了2017年初创办的中国《麻醉安全与质控》杂志(图1)和中国麻醉医生实施三方核查表、手术室急救手册等一系列安全举措。最后，库普教授进一步指出麻醉医生与外科医生和手术室其他工作人员的良好人际关系，麻醉医生生活的开心，活的有意义都与患者安全密切相关(图2)。

IFPSQ 囊括了 8 个题目：

(1)疲劳： 是勤奋的美德还是患者的危害？

美国国家航空航天局 ( NASA) 研究中心的艾瑞·福林-伊文思博士指出昼夜节律失调，长时间工作带来的疲劳，增加了安全隐患和错误判断，NASA 已经采取很多办法，保证空中不受打搅的睡眠。芝加哥大学的科斯·茹斯克教授讲了防止过劳的风险管理程序。

(2)危机风险管理(Crisis Risk Management)和团队训练

美国范德比尔特大学儿童医院小儿心脏麻醉助理教授斯考特·瓦特金和英国诺丁汉大学医院外科教授，模拟演练协会主席布仁·巴克贤戴勒共同主持了这个专题讨论会。针对如何提高团队在复杂的，既难以预料又充满压力的事件中的表现，他们提出几种不同的训练方式，最终目的都是通过模拟和回放促进集体有意识的注重防止将越规的错误常态化，同时创立一种团队共享心理模型。训练方式包括跨学科交叉训练(重点在是什么 What，怎样 How 和为什么 Why，促成共享心理模型和备份行为)； 感知对比训练，团队协调训练(团队步骤 TeamStepps)，自我纠正训练和故意引诱犯错训练以帮助团队制定逐步改正错误的策略。

(3)分析为什么成功比出错对改善患者安全更为重要

瑞士苏黎世大学医院的斯文·斯丹德教授和美国科罗拉多儿童医院的帕特里克·顾非医生在讨论中介绍了安全Ⅰ级和Ⅱ级的区别，现代医疗中威胁患者安全的因素主要有在资源有限的情况下产出压力造成投机取巧走捷径，减少全面核查，没有时间充分沟通，一味强调快速； 对日趋病重的患者期望神奇的治愈； 知识大爆炸； 越分越细的专科导致知识碎片化； 越来越多的指南/行医标准有时内容相互矛盾； 过度的标准化遏制了创新等等。安全Ⅰ级以避免出错为目的，危机发生后被动反应，归咎错误由个人错误或失败引起，找出出错的人给予惩诫。安全Ⅱ级以保障整体系统各个环节正确为目标，主动防范预期全过程，人变为灵活可适应的弹性资源，出现失误后学习为什么有时会失败的系统原因。换句话说，安全Ⅱ级把注意力放在什么是正确的和成功的表现，为什么做得好； 不良事件发生后回放时强调现实的已经发生的情况而不是想当然的不现实的情景。因为安全Ⅰ级在医疗正态分布中只占极小部分，而安全Ⅱ级覆盖医疗全过程，在一个超乎寻常、非线性、日趋复杂和不可预料的工作环境中，工作的团队要保证患者安全，应该把重心放在学习成功的范例上。

(4)诊断错误和决策：瑞士的方法———从不良事件中最大程度的学习； 西班牙建立全国不良事件上报系统的经验。

(5)安全文化的树立：芝加哥大学的艾伟瑞·童教授和挪威的吉斯瓦特教授传授了麻醉科成功的质控项目。

(6)麻醉安全指标的评估内容：新西兰奥克兰大学的埃兰·迈瑞教授描述了麻醉安全指标的具体评估内容，也是世界麻醉医师协会(WFSA) 未来使用的框架草案。具体包括手术室数量、有执照的外科医生和麻醉工作者数量、外科手术量、手术当天死亡率、术后住院患者死亡率。新西兰围术期死亡包括术后 30 d 内和 30 d 后仍然住院还未出院的死亡人数。衡量这些安全指标有助于改善麻醉安全。

(7)全球麻醉安全项目：多个利益相关者参与的WFSA 进行的安全 T-项目； 麻醉工作者短缺的全球危机； 麻醉医生分布的全球调查报告(图 3、4)，与发达国家相比每 10 万人至少有 20 名麻醉医生，中国只有 5 名，而大多数非洲国家不足 1 名； 世界麻醉安全的愿景，目标和具体实践的落实； 对已经开展项目的追踪，评估和实施的改进。

(8)大脑健康：全球麻醉安全的挑战。宾夕法尼亚医学院的李·弗雷舍做了总结发言。