盘点：2016年主动脉瓣狭窄相关研究精华汇总
2016-11-21 MedSci MedSci原创
主动脉瓣狭窄主要由风湿热的后遗症、先天性主动脉瓣结构异常或老年性主动脉瓣钙化所致。患者在代偿期可无症状，瓣口重度狭窄的病人大多有倦怠、呼吸困难（劳力性或阵发性）、心绞痛、眩晕或晕厥，甚至突然死亡。梅斯医学小编为您汇总近期相关主动脉瓣狭窄重要研究，一起学习进步。【1】Circulation：伴无症状主动脉瓣狭窄的高血压患者其最佳血压控制目标应该是多少？关于伴有无症状主动脉瓣狭窄（AS）的高血压患
主动脉瓣狭窄主要由风湿热的后遗症、先天性主动脉瓣结构异常或老年性主动脉瓣钙化所致。患者在代偿期可无症状，瓣口重度狭窄的病人大多有倦怠、呼吸困难（劳力性或阵发性）、心绞痛、眩晕或晕厥，甚至突然死亡。梅斯医学小编为您汇总近期相关主动脉瓣狭窄重要研究，一起学习进步。
【1】Circulation：伴无症状主动脉瓣狭窄的高血压患者其最佳血压控制目标应该是多少？
关于伴有无症状主动脉瓣狭窄（AS）的高血压患者治疗的研究甚少。本研究使用来自辛伐他汀和依泽替米贝治疗主动脉瓣狭窄（SEAS）试验的数据来评估该类患者最佳的血压控制目标。
研究共分析了1767例无症状性AS和无明显的动脉粥样硬化性疾病的患者。研究结果为全因死亡率、心血管死亡、心力衰竭、脑卒中、心肌梗死（MI）和主动脉瓣置换术（AVR）。使用Cox模型分析作为连续测量BP的累计平均值，及随时间变化的协变量。
结果，平均收缩压≥160毫米汞柱的患者其全因死亡率最高，而平均收缩压为120-139毫米汞柱的患者其全因死亡率最低。多变量分析中，以收缩压BP为120-139毫米汞柱，舒张压BP和脉压为70-79毫米汞柱和 60-69毫米汞柱为参考，全因死亡率与平均收缩压BP＜120毫米汞柱，舒张压BP≥90毫米汞柱及脉压＜50 mmHg有关。对于中等程度的AS患者来说，低收缩压和舒张压BP增加了其风险。使用时间变量收缩压从130到139毫米汞柱作为参考，收缩压BP≥160毫米汞柱和BP为120-129毫米汞柱的患者其死亡率明显增高。
总而言之，该研究发现，对于无症状AS及无明显粥样硬化性疾病或糖尿病的患者来说，最佳的BP似乎是收缩压为130-139毫米汞柱，舒张压为70-90毫米汞柱无症状。（文章详见--Circulation：伴无症状主动脉瓣狭窄的高血压患者其最佳血压控制目标应该是多少？）
【2】BMJ：TAVI vs SAVR治疗严重主动脉瓣狭窄的效果比较
来自加拿大的研究人员开展了一项系统回顾和荟萃分析，该研究的目的是探讨经导管主动脉瓣植入术（TAVI） vs 主动脉瓣置换手术（SAVR）治疗处于低度和中度围手术期死亡风险严重主动脉瓣狭窄患者的疗效性。
该分析共纳入4项试验，共包括3179例患者，平均随访时间两年。与SAVR相比，TAVI可降低死亡（每1000例患者的风险差异：-30，95％置信区间-49至-8，中度确定性），卒中（-20，-37到1，中度确定性），危及生命的出血（-252，-293至-190，高度确定性），房颤（-178，-150至-203，中度确定性）和急性肾损伤（-53，-39至-62，高度确定性）的风险，但增加短期主动脉瓣再次干预（7，1至21，中度确定性），永久性起搏器植入（134，16至382，中度确定性），和中度或严重心衰症状（18，5至34，中度确定性）的风险。与SAVR相比，心尖TAVI与较高的死亡率（57，-16至153，中度确定性，经股 vs 心尖TAVI之间的P=0.015）和卒中发生率（45，-2到125，中度确定性，P=0.012）有关。没有研究报道长期随访，但这对于瓣膜结构恶化特别重要。
许多患者，尤其是那些寿命预期较短，或长期瓣膜退行性变风险值较低的患者，可能会感觉到TAVI经股 vs SAVR的净效益。然而，对于不能进行经股TAVI手术的患者，SAVR的效果要优于TAVI。（文章详见--BMJ：TAVI vs SAVR治疗严重主动脉瓣狭窄的效果比较）
【3】BMJ：严重症状性主动脉瓣狭窄患者接受SAVR的预后，你知道多少？
来自加拿大的研究人员开展了一项观察性研究的系统评价和荟萃分析。该分析的目的是评估在严重症状性主动脉瓣狭窄患者中，主动脉瓣置换手术(SAVR)后生存率，脑卒中，房颤，瓣膜结构恶化，住院天数的发生频率。
研究人员检索了从2002年至2016年6月的MEDLINE、EMBASE、PubMed，Cochrane系统评价数据库和Cochrane CENTRAL的研究。符合条件的研究为观察性研究，并且这些研究随访了SAVR生物瓣膜的患者至少两年。
评审者独立并重复评估了研究的符合性，提取数据，并评估了患者重要结果的偏差风险。研究人员使用GRADE系统量化了绝对效果和证据质量。该研究发表了生存曲线，随机效应模型提供了汇集脑卒中，房颤，以及住院时间发病率的评估框架。在经历生物瓣膜SAVR的患者中，65岁或以下患者的平均生存期为16年，65至75岁的平均生存期为12年，75至85岁患者的平均生存期为7年，85岁以上患者的平均生存期为6年。卒中的发病率为每100例患者年0.25例（95％置信区间0.06至0.54），房颤的发病率为每100例患者年2.90例（1.78至4.79）。SAVR手术后，在10年时无结构瓣膜恶化的患者为94.0％，在15年时为81.7％，20年时为52％，平均住院时间为12天（95％置信区间9至15）。
与那些没有主动脉瓣狭窄的患者相比，严重症状性主动脉瓣狭窄接受生物瓣膜SAVR患者到10年时，期望生存期，卒中发病率，以及结构瓣膜恶化率都要低一些。恶化的速度在10年后迅速增加，特别是在15年后。（文章详见--BMJ：严重症状性主动脉瓣狭窄患者接受SAVR的预后，你知道多少？）
【4】JACC：主动脉瓣狭窄女性怀孕有风险，受孕前需谨慎
来自德国的研究人员开展了一项研究，作者试图在一个大型队列中调查AS患者的母体和胎儿结局。
妊娠和心脏病登记注册表（ROPAC）是一个全球性，前瞻性的结构性心脏病女性观察性登记，该登记注册提供了一个独特的大型研究人群。研究人员分析了中度（峰值梯度36至63mm Hg）和严重AS（峰值梯度≥64mmHg）女性的数据。
在ROPAC队列的2,966名孕妇中，作者确定了96例至少有中度AS的女性（34例严重AS）。在怀孕期间和分娩后第一周没有观察到死亡。然而，20.8％的女性在怀孕期间因心脏原因住院治疗。与中度AS相比，严重AS女性因心脏原因住院的比例更高（35.3％ vs 12.9％; p=0.02），在严重的，症状性AS患者中比例达到最高（42.1％）。6.7％的孕妇有无症状心衰，26.3％有症状性心衰，但可以通过治疗进行管理，只有1名症状性患者在妊娠之前接受球囊扩张术。严重AS女性的后代低出生体重比例显著较高（35.0％ vs 6.0％; p=0.006）。
AS怀孕女性，包括那些严重AS女性，死亡率接近于零。然而，症状性和严重的AS女性患心衰的风险较高，尽管心衰几乎都能够通过治疗进行管理，但这也导致了较高的住院率。该研究结果强调了对受孕前患者进行咨询和评估的重要性。（文章详见--JACC：主动脉瓣狭窄女性怀孕有风险，受孕前需谨慎）
【5】Circulation：高风险和不能手术的主动脉瓣狭窄患者TAVR的长期效果
在高风险（HR）和不能手术患者的经导管主动脉瓣置换术的初始PARTNER试验中，1年时死亡率在HR患者中是24％，不能手术患者中是31％。SAPIEN3导管主动脉瓣置换系统的最近30天的成果报告显示不良事件的发生率很低，但鲜为人知的是此装置的长期结果。
在2013年10月和2014年9月间，583例HR（65％）或不能手术（35％）的患者通过经股动脉（84％）或心尖/主动脉（16％）手术，在美国29个地点进行了。1年时的主要临床事件是由一个独立的临床事件委员会判定，并通过核心实验室超声心动图进行分析。
基线特征包括年龄83岁，42％为女性，平均胸外科医师协会评分为8.4％。在1年的随访过程中，所有患者的生存率（各种原因）是85.6％，HR组为87.3％，而在不能手术亚组为82.3％。HR组中经股动脉手术的患者无全因死亡率和心血管死亡率患者的生存率分别为87.7％和93.3％。没有严重瓣周漏事件。中度瓣周漏（2.7％）与1年死亡率增加有关，而轻度瓣周漏与死亡率没有显著关联。症状改善通过纽约心脏协会III级和IV（1年时从90.1％到7.7％，P<0.0001）和堪萨斯城心肌病问卷全面总结得分（从46.9提高至72.4；P<0.0001）患者的比例进行评估。1年死亡率的多变量预测因子包括替代访问，胸外科医师协会得分，和致残性脑卒中。
在这个大型，SAPIEN3 高风险和不能手术患者的裁定登记中，重要的并发症发生率非常低，所以在1年时的死亡率也显著较低。在30至365天之间，中度瓣周主动脉瓣关闭不全的发生率没有增加，轻度瓣周漏和1年死亡率之间没有关联，尽管致残性卒中小幅增加。这些结果，可能反映了该装置的迭代和程序演进，支持了主动脉瓣狭窄的HR和不能手术的患者选择经导管主动脉瓣置换作为首选疗法。（文章详见--Circulation：高风险和不能手术的主动脉瓣狭窄患者TAVR的长期效果）
【6】Heart：无症状性主动脉瓣狭窄患者体内Galectin-3的价值和影响因素
对于患有无症状严重主动脉瓣狭窄(AS)的患者而言，是否出现心肌纤维化可作为一个影响患者是否手术的预测因子。使用核磁共振检测可得出结论，但近年来较少使用，且使用生物标记物替代并十分可取。 研究人员分析了galectin-3（与心肌纤维化有关的生物标志物）的决定因素和预后价值。
方式：两项在2006-2013年间进行的研究（COFRASA/GENERAC），参与者均为至少患有轻度AS的患者，研究旨在评估这种生物标记物对AS发生和发展的影响。
结果：一共有583名患者参与研究，平均galectin-3水平为14.3±5.6ng/mL。结果表明，galectin-3水平与患者机体健康状况(p=0.55)和AS严重性(p=0.58)无关。其他影响galectin-3的因素分别为年龄(p=0.0008)、 女性(p=0.04)、高血压(p=0.002)、糖尿病(p=0.02)、左心室射血分数降低(p=0.01)、心脏舒张功能不全(E/e′,p=0.02) 、肌酐清除率(p<0.0001)。在330名无症状患者中，研究人员通过进行单变量分析发现，galectin-3不是预测因子(p=0.73),在调整年龄、性别、心率、肌酐清除率和AS严重程度等因素后也并非预测因子(p=0.66)。
结论：通过对众多AS患者调查后，研究人员发现，galectin-3水平与患者机体健康状况和AS严重性无关。影响galectin-3的因素主要为年龄、高血压、肾功能。Galectin-3也并不能预测AS相关疾病的发生和发展，研究人员表示仍需进行更进一步的探索。（文章详见--Heart：无症状性主动脉瓣狭窄患者体内Galectin-3的价值和影响因素）
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主动脉狭窄目前主要以手术治疗为主，如换瓣术
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