闲聊：全球健康的政治经济观点

2015年底，联合国千年发展目标（MillenniumDevelopment Goals）正式期满截止。《千年发展目标2015年报告》的结果显示，该目标中与健康最直接的两项子目标——妇女和儿童健康改善都没有达到预期。作为这15年来全球健康领域最令人关注的事件之一，这份答卷实在难以让人满意。

在这个背景下，发达国家和发展中国家之间健康水平的鸿沟，也让人们对1948年联合国“健康是基本人权”的声明产生了质疑。当这些无法改变的事实一次次挑战全球健康“消除健康不平等”的基本理念时，我们很有必要重新梳理全球健康领域的一些事件和变化，考虑是不是我们的一些想法、行动出了问题。

全球健康的框架（Framing）

在考虑复杂的全球卫生事务时，我们首先需要选择一套合适的价值观把这一系列事实串联起来。

亨廷顿在他大名鼎鼎的《文明的冲突》一书里提到“简化现实的理论”对于认识世界的重要性。他把这种理论（范式）比作一张认识客观世界的地图，帮助我们分清主次、理清因果，甚至预测未来。虽然通过这种范式观察世界必然会失去一些信息，但正如想要沿高速公路从一个大城市前往另一个大城市，我们并不需要一张包括与交通无关的信息的地图或者一份世界地图，范式是否有效并不一定取决于它是否详细。

同样，在纷繁复杂、涉及诸多利益主体的全球健康领域，选择一套合适的“框架”是很重要的。那什么是“框架”呢？Mcinnes和Lee（2012）解释说，“框架是人们为了某种目的创造的、反映特定健康问题的思维、语言体系”。举个简单的例子，古代的农民起义军是皇帝眼中的“造反派”，双方为了政治利益往往都说自己代表天意，就是一对对比明显的框架。

回到全球健康领域，由于涉及主体太多、利益复杂，框架并不一定像这样冲突强烈或者互不包容，但也反映了各方的利益、知识背景或价值观。全球健康领域常见的框架有：生物医学、人权、（政治）经济、安全、发展、男女平权、生物政治学等。

今天，我们就聊一聊政治经济框架下的全球健康。

全球化——健康的整体提升和不平等

谈全球健康的问题绕不开全球化这个大背景。Buse（2002）等人曾提到，当我们在讨论全球化对健康的政策背景产生的改变时，把它看作是一系列过程而非是某一特定的时点是很重要的。

全球化对人类的影响巨大，但这种影响并非都是积极的。而个体和群体的情况千差万别，他们所经历的全球化也不尽相同。在面对负面影响时，那些“抵抗力”比较弱的个体往往会受到更多伤害，这一趋势拓展到全球就体现为健康不平等的扩大。就像Milanovic？（1998）年描述的“全球化背景下，世界经济整体提升但差异更加明显”一样，全球健康水平整体提升和差距扩大是同时存在的。

从贸易中认识全球健康

谈及全球健康领域的国际组织，人们总是最先想起世界卫生组织（WHO）、盖茨基金会等，但其他诸如世界银行（WB）、世界贸易组织（WTO）则往往因为它们的主要业务而被人忽视。今天我们就聊一聊这两个国际组织在全球健康领域内举足轻重的地位。

提到世界贸易组织，往往最先想到的是中国艰难“入世”的励志故事。实际上，WTO的《服务贸易总协定》（GeneralAgreement on Trade in Services，GATS）在卫生领域也产生了极其巨大的影响。

这份协议把医疗货物和服务纳入到了全球贸易市场，被很多学者认为是全球健康领域“自由主义（liberalisation）”的开端。GATS形成了医疗货物和服务的自由市场，在其中，相对弱势的国家往往更难得到医疗资源。结果，这些发展中国家的政府管理卫生问题的能力、国民健康水平都因此受到影响。

世界银行对全球健康的影响也不容小觑。世行是中低收入国家卫生筹资（贷款）的最主要来源，也是全球医药市场的主要参与者，但如何理性地使用这些资金则有待改善。Falkenberg（2000）等人就指出，1989-95年期间，世行在全球医药活动中一共贷出13亿美元，但其中只有5%的资金用于药物政策和合理使用药物的研究上。

虽然存在一些问题，但世行在公私领域的充足经验、大量的卫生经济学家储备以及在国际事务中的巨大影响，都是它在全球健康领域内发挥巨大影响力的有力保障。

保障充足医疗资源是提升发展中国家健康水平的必要条件，而医疗资源的分配与世界贸易体系是息息相关的。因此，很多全球健康的问题要站在世界贸易这个大环境下思考。

这钱，拿？还是不拿？

资源缺乏是制约发展中国家健康提升的重要因素，必要的援助性捐赠、贷款对于发展中国家改善本国健康状况不可缺少。但是，这钱真的这么好拿吗？

结构调整计划（Structural AdjustmentProgramme）是发展中国家卫生筹资的重要来源。它包括了国际货币基金组织和世行等国际组织对经济困难的国家提供的援助性贷款。受惠国在接受这些援助时，需要按照捐赠方的建议进行一定的政策调整。也就是说，发展中国家为了得到这些资助，往往不得不选择舍弃一些政策自主权，让其他国家干预本国卫生政策。

虽然这种政策短期内可能会因为卫生资源增加而促进健康，但从长远看则可能有一些负面影响。Breman（2001）等人总结了许多实证研究的结果，就得出这样的结论：结构调整计划对发展中国家健康结局的影响既有正面的，也有负面的。

不仅他国政策干预会影响卫生援助的效果，发展中国家本身的利益诉求也会影响这些援助的实施。中国有句古话“强龙不压地头蛇”，虽然在全球政治经济博弈中发展中国家经常扮演弱者形象，但他们在当地政策具体实施过程中仍然发挥着主导作用。

公私伙伴关系（Public-PrivatePartnerships）在本世纪国际卫生政策中发挥了巨大作用，他们与发展中国家合作时往往会在援助条款中加上一些限定条件以保证自己的利益。从当地政府的角度看，这些不受控制的私有机构与本身的利益冲突，所以它们在具体实施中必然会对这些政策进行制约。这就导致这些政策实施的效率低下，很难在发展中国家广泛开展。如何适应当地环境、与地方主要领导人达成良好合作是这类政策成功的关键。

跨国药企和专利保护

讲完了国际组织和发展中国家，我们聊一聊体量巨大的跨国药企对全球健康的影响。

一些真实的数据可能会更直观地说明问题。2005年联合国千年计划报告提到，药物可及性问题严重影响了世界上1/3的人口。这一问题可能意味着两种情况：一方面，有些可以被预防或者治疗的疾病因为经济原因无法普及；另一方面，某些只在贫穷地区流行的疾病，虽然对当地产生很大影响，但因为这些病人没有足够的经济实力购买，研发、生产这些药物难以给药企带来收益，所以常年找不到有效的治疗方案。数据显示，全球健康卫生费用呈现1/9的差距。也就是说，全球10%的人口享受着90%的卫生费用。

专利保护是医药企业“双刃剑”。一方面，药品研发前期需要投入惊人的成本，专利制度从经济上鼓励了药品创新；另一方面，专利制度极大提高了药品价格，给原本就不富裕的发展中国家雪上加霜。这种双重作用一直是人们讨论的热点话题。但就目前来看，专利制度作为现有条件下各方博弈的结果，可能很难找到更好的解决方案。

除了这种制度性的手段，某些体量庞大的药企还有许多小手段来获取巨大利润，有文献就总结了它们的一些“非常规策略”。

专利制度下的药企利润惊人，只要专利期延长一天，就能给这些企业带来足够大的收益。因此，“拖”字诀是这些药企的常用手段。虽然仿制药的专利保护期早已结束了，但一些大药企仍可能会向仿制药厂商提出侵权诉讼。这种策略并不求延长专利保护期，而是要让这些小药企卷入进诉讼纷争（平均3年左右）中，无暇生产仿制药。

大药企和小药企也会通过不正当合作获取利润，比如大药企可能会支付一定赔偿金来延迟其他企业进入某一市场，或者干脆收购潜在的竞争对手。除此之外，与监督部门官员“合作”、改变个别成分注册新药等，都是大药企的常用手段。

全球健康的框架有很多，每一个框架下都有许多有趣的讨论。关于全球健康政治经济框架的研究已经有了很多成果，以上一些浮光掠影式的描述只是我近期学习的一些心得。如果大家有兴趣，欢迎对以上的观点和举例提出建议！