坐骨神经对臀、腿、足的运动支配、感觉支配及查体

2024-02-17 疼痛康复研究 疼痛康复研究 发表于陕西省

坐骨神经自梨状肌下孔出骨盆后,其总干和终支延伸在整个下肢背侧。总干位于臀大肌深面,经股骨大转子和坐骨结节之间,下降至股骨背侧,分支至大腿背侧肌群。

坐骨神经是全身最粗大的神经,由腰神经和骶神经组成,直径可达1厘米左右。

坐骨神经自梨状肌下孔出骨盆后,其总干和终支延伸在整个下肢背侧。总干位于臀大肌深面,经股骨大转子和坐骨结节之间,下降至股骨背侧,分支至大腿背侧肌群。

坐骨神经是股后群肌、小腿和足肌的运动神经,也是小腿和足的重要感觉神经。

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一、运动支配及查体

1.臀部或大腿群

坐骨神经出骨盆后立即分为2条支配腘绳肌的运动神经,其中一条由胫神经发出,另一条从腓总神经发出,这两个分支在臀部与坐骨神经伴行走向远端。

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坐骨神经的胫骨部分支配内侧腘绳肌(半腱肌、半膜肌)和股二头肌长头。股二头肌短头是唯一由腓总神经分支支配的腘绳肌。

腘绳肌(L5~S2)查体:嘱患者取坐姿,屈曲膝关节对抗阻力。同时,检查者在腘窝近端触诊腘绳肌腱。

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单纯影响坐骨神经胫骨侧的损伤不影响腓总神经支配的股二头肌短头。

坐骨神经胫骨侧部分同时也支配大收肌的坐骨侧部分(L4)。

大收肌与其他髋部内收肌(有闭孔神经支配)查体:嘱患者于坐位或仰卧位时,内收夹紧膝关节对抗阻力。

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2.下肢

①胫神经组

胫神经支配小腿后方的肌肉,控制足跖屈、内翻及足趾屈曲。 

在穿行至腓肠肌和比目鱼肌(S1、S2)下方之前,胫神经先发出分支支配这两块肌肉,因此,在这两块肌肉下方损伤胫神经将不会对其神经支配产生影响。

尽管腓肠肌(内、外侧头)和比目鱼肌均附属于跟骨,但其起始点不相同。

  • 腓肠肌由股骨远端发出,其收缩可以在膝关节伸直位使足部跖屈。

  • 比目鱼肌由胫骨发出,因此其收缩时无论膝关节位于屈曲位或伸直位均可以使足跖屈。

腓肠肌查体:嘱患者伸膝并跖屈对抗阻力(“踩油门”)  ,检查者另一只手稳定患肢,触及腓肠肌收缩。如果需要检查轻微的跖屈减弱,需嘱患者单足足趾站立,甚至行走。

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比目鱼肌查体:患者取坐姿,嘱其踮起脚尖屈曲膝关节。如果需要观察跖屈轻度减弱,则需嘱患者单脚踮脚尖站起。

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胫神经进人比目鱼肌之后开始支配胫后肌(L4、L5)。

  • 胫后肌是足部运动最重要的结构,其肌腱附着于跗骨内侧,并穿过足底后再次附着于跗骨外侧。

胫后肌查体:嘱患者内翻足部对抗阻力。足趾屈肌应保持放松状态,以防止其代偿作用影响查体结果。查体时亦可以让患者在坐位时双侧足底相对进行。

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胫神经还支配趾长屈肌和拇长屈肌(L5、S2)这些肌肉的肌腱附着于远端趾骨,收缩可以导致其所跨越关节的屈曲。

趾长屈肌、拇长屈肌和趾短屈肌查体:检查者应嘱患者屈曲足趾对抗阻力。施加阻力时, 检查者双手握住待检查患足, 双手拇指用力将足趾扳向背伸位置。

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踇长屈肌控制第一趾活动,趾长屈肌控制其他趾活动。

  • 趾长屈肌、腓骨肌和胫后肌均可使足跖屈。这种相互替代作用可以使前足得到最大限度的屈曲,但并不能屈曲踝关节。

  • 在腘窝远端,胫神经分支支配腘肌和跖肌,这两块肌肉几乎没有特别的临床作用。

②腓深神经组

腓深神经支配除腓骨长、短肌以外的大多数小腿前方肌肉,腓骨长、短肌由腓浅神经支配。

在经过趾长伸肌深部后,腓深神经分出运动支支配胫前肌,胫前肌是足背屈的最主要肌肉。

胫前肌无力加上腓骨肌失用提示腓深神经在腓骨起始部受到损伤。

胫前肌(L4~S1)查体:足部背屈时可见此肌肉收缩。检查时足跖需保持放松状态,因为足趾伸肌收缩可以代偿足背屈作用。

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腓深神经支配趾长伸肌(L5、S1)和踇长伸肌( L5)。这此肌肉的肌腱附着于趾骨的远端。

趾长伸肌查体:嘱患者背伸足趾或外展足趾对抗阻力。

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踇长伸肌查体:嘱患者背伸足趾或外展踇指对抗阻力。其肌腱易于在第一趾近端形成弓弦状改变。

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  • 支配趾长伸肌的运动支在贴近腓骨干的位置跨越较长的距离,因此可能会在此区域骨折或医疗操作中受到损伤。

腓浅神经组

腓浅神经通过支配小腿前外侧的腓骨长、短肌(L5、S1)控制足外翻。这此肌肉由腓骨发出,经过外踝后方进入足部。

  • 腓骨短肌附着于第五跖骨下方。

  • 而腓骨长肌则可视为胫后肌的镜像,绕过足底部最终附着于第一跖骨近端。

腓骨长、短肌(L5 、S1 )查体:嘱患者外翻足部对抗阻力。这些肌肉的收缩可以被观察和触诊到。腓骨短肌收缩时后,其肌腱在外髁与第五跖骨头之间形成弓弦状改变。

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  • 位于趾长伸肌外侧的伸肌一一第三腓骨肌,在某些人群中可能会出现。

    此肌肉由腓浅神经(而非支配趾长伸肌的腓深神经)支配,并且附着于第五跖骨,负责足部外侧的“伸展”。

4.足

①足底内侧神经组

足底内侧神经在经过踇展肌和趾短屈肌后支配。

  • 趾短屈肌腱附着于第二至五趾近端趾骨,控制跖趾关节屈曲。

  • 再往远端,足底内侧神经支配拇短屈肌(S1、S2)、控制足拇指屈曲。

这些足部小肌肉很难单独进行查体,可进行整体足趾屈曲功能检查。

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足屈曲:嘱患者最大限度地屈曲足部以评估足固有运动功能;亦可嘱患者尽力分开足趾,然而,某些运动功能正常的患者也无法做出此动作。足部单一固有肌肉的运动不可轻易通过查体进行区分

当患者屈曲内侧足弓时,即可检查踇短属肌。当失神经支配时,可以观察到踇展肌萎缩。

与之相对,趾短屈肌由于有足底跖筋膜覆盖、通常不容易观察到其萎缩。足底内侧神经通常支配足第一蚓状肌(L5、S1)。

②足底外侧神经组

足底外侧神经及其深支支配大多数足部固有肌肉、类似于上尺神经的功能。这些肌肉包括跖方肌、小趾展肌、足第二至四蚓状肌、全部背侧骨间肌和踇收肌的两个头(均通过S1~S3支配);

其他支配足部固有肌肉的神经包括踇展肌、趾短屈肌、踇短屈肌(足底内侧神经),以及足背部的趾短伸肌和踇短伸肌。

评估固有运动功能时嘱患者屈曲足部(如上图:足屈曲)。足部单一固有肌肉的运动很难进行单独查体。足部慢性、严重的固有肌力减弱可以导致“爪形”足趾。

③腓深神经组

足背腓深神经外侧终末支支配趾短伸肌(L5、S1)。此肌肉的功能是在掌趾关节处伸趾,伸趾功能由趾伸肌和踇长伸肌共同完成。

确定趾短伸肌是否麻痹的最佳方式是,在足趾背伸时观察并触及其收缩。

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腓深副神经

腓深副神经是腓浅神经远端的分支,在人群中的出现的频率约为20%。当其出现时,其中所含的运动神经纤维将支配本应由腓深神经所支配的趾短伸肌。

当进行神经电生理和临床检查判断神经损伤位置时,应注意此变异的存在。

  • 在少数人群中可以看到由腓深神经发出的腓深副神经。

二、感觉支配

腓肠神经感觉支配区域包括小腿外侧、足跟和踝关节外侧,以及足背外侧,特别是其外侧边缘;

因为其对小腿和足部的感觉支配区域与相邻神经重叠,腓肠神经损伤通常仅表现为沿足部外侧边缘的麻木感。随着时间的推移,由于临近纤维的代偿,此感觉麻木区域逐步缩小。

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腓肠神经由胫神经和腓总神经发出的交通支汇合组成。

  • 胫神经在腘窝处发出腓肠内侧皮神经,其远端延续部分直接组成腓肠神经。

  • 腓总神经在腘窝处发出两条感觉分支,即腓肠外侧皮神经和小腿外侧皮神经。

    腓肠外侧皮神经包含组成腓肠神经的纤维成分。腓肠外侧皮神经和腓肠内侧皮神经在腓肠肌两个头的远端位置融合。

小腿外侧皮神经提供膝关节及小腿外侧感觉支配(例如小腿外上侧)。

剩下的小腿下外侧部分由腓肠神经、腓肠外侧皮神经或腓浅神经皮支支配。小腿外侧皮神经没有确定的可供查体的支配区域。

综上所述,腓浅神经和腓深神经提供足背和胫骨前外侧的感觉支配。

  • 腓浅神经提供此区域内绝大部分皮肤区域的感觉支配;

  • 腓深神经仅支配足第一、二趾之间的趾蹼区域。

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坐骨神经的胫骨部分提供下肢足底部重要的感觉神经支配。

足底部麻木、微小创伤或持续足底压力增大,均可导致局部溃疡和感染发生,最终甚至导致患者截肢。此外,此区域感觉迟钝会导致患者行动障碍,这将进一步导致更多问题。

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胫神经足底支配区可分为3个部分。胫神经在踝管前或踝管内发出跟内侧神经,支配足跟内侧半。

  • 足底内侧、外侧神经分别支配足底部内、外侧半。足底内侧神经支配区域更大,包括足内侧3个半趾的感觉支配。足底外侧神经支配足外侧1个半趾的感觉。

  • 足底神经的感觉支配包括趾甲以及趾甲周围足背侧皮肤。

  • 腓肠神经的变异分支支配足跟外侧感觉。

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    2024-02-16 梅斯管理员 来自陕西省

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