骨折并发症--脂肪栓塞

脂肪栓塞综合征 (FES) 是长骨骨折的一种罕见并发症，在创伤患者中发生率为 0.9% 至 11%，可在受伤后数小时至数天内发生。

1862 年，Zenker 在尸检中首次描述了这种综合征。

1873年，Von Bergmann在临床上首次诊断出FES。

当脂肪组织通常从骨折处进入循环系统时，就会发生 FES，然后脂肪组织会迁移并阻塞血管，通常会聚集在肺或脑血管系统中。虽然罕见，但可导致急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)、呼吸衰竭，甚至因缺氧和/或大量脑脂肪栓塞导致脑水肿继发脑死亡。多达 50% 的 FES 患者需要机械通气，并且发生 FES 的患者死亡率为 5-15%。

FES的发生时机

一般在24-72小时内，有可能会更早一些。

FES有哪些表现？

肺、脑和皮肤三联征。呼吸功能不全、中枢神经系统功能障碍和瘀点皮疹的经典三联征在 FES 患者中相当罕见，但高达 80% 的患者有神经系统症状，高达 50% 的患者有瘀点皮疹。

肺功能障碍最早出现，75% 的患者出现肺功能障碍；10%的病例会进展为呼吸衰竭。表现包括呼吸急促、呼吸困难、紫绀；低氧血症可能会在出现呼吸道症状前数小时被发现。

FES 患者出现大脑变化。这些变化是非特异性的，从严重的意识混乱到嗜睡、僵硬、抽搐或昏迷。脑水肿会导致神经功能恶化。

皮肤功能障碍表现为胸部、腋窝、结膜和颈部不可触及的点状皮疹，20-50%的患者在24-36小时内出现，一周内消失。皮疹的特殊分布与脂肪颗粒像水中的油一样漂浮在主动脉弓中，从而栓塞到身体的非依赖性区域有关。

哪些因素与FES最相关？

股骨干骨折和多发性骨折与 FES 之间存在关联，年龄≤30岁、闭合性股骨骨折和多发长骨骨折均与FES风险增加相关。年龄≤30 岁是 FES 的最强预测因素，FES 风险增加超过五倍

髓内钉是否可能会引起FES？

股骨干骨折通过髓钉进行手术治疗。在一项前瞻性、连续、非随机临床试验中。研究人员对 36 名接受股骨钉手术治疗的成年股骨骨折患者进行了研究，将其分为扩髓组和未扩髓组。他们测量了手术过程中的髓内压和骨髓脂肪内渗情况。与未扩髓钉组相比，扩髓钉组的髓内压显着升高（396±85mmHg），骨髓脂肪内渗更高（3.2±0.4），这是由于扩髓过程中脂肪的释放（髓内压91±26）毫米汞柱，脂肪内渗1.9±0.2）

手术时机与FES相关吗？

手术时机是另一个重要的考虑因素。骨折的早期稳定可能会导致 FES 率降低

如何诊断FES？

FES 的诊断可能具有挑战性，血液和尿液中存在脂肪球，或支气管灌洗液产生 >30% 的脂质夹杂物-充满肺泡巨噬细胞

目前已经提出了几种不同的 FES 诊断标准，包括 Gurd 和 Wilson 的标准。这些标准要求有一项主要特征（呼吸功能不全、脑部受累[例如精神状态改变、精神错乱、昏迷、昏迷、与低氧血症不成比例的抑郁]或瘀点皮疹）和四项次要特征（发热、心动过速、黄疸、视网膜变化、肾脏变化、血小板减少、贫血和红细胞沉降率升高），以及脂肪巨球蛋白血症。

FES的影像学表现

X光检查显示双侧肺部弥漫性浸润增多

肺CT表现

CT图像显示脑室周围区域有最小的低密度改变，在DWI和T2WI中作为高信号区域更为明显

皮疹

如何治疗FES？

FES 的治疗主要是支持性治疗，包括补充氧气和/或机械通气以抵消缺氧，以及液体和/或升压药支持循环衰竭。因此，临床医生必须了解 FES 发生的最大风险因素，以促进早期诊断和及时支持治疗，因为这可以减少与 FES 相关的并发症（例如缺氧导致组织损伤）和死亡率。

1. 确保良好的动脉氧合。给予高流量氧气以将动脉氧分压维持在正常范围内

2. 维持血管内容量也很重要，因为休克会加剧 FES 引起的肺损伤

3. 平衡电解质溶液外，白蛋白还被推荐用于容量复苏，因为它不仅可以恢复血容量，还可以与脂肪酸结合，从而减轻肺损伤的程度

4. 可能需要机械通气和 PEEP 来维持动脉氧合。

5.  药物，包括类固醇、肝素、酒精和右旋糖酐，已被发现无效