麻醉和肿瘤预后到底有无关系？扒出最新综述：可能有，但不多！

近年来，肿瘤（尤其是恶性肿瘤）是逐渐严重的全球医疗负担。据统计，2020年全球有1800万例患者新诊断为肿瘤，预计到2040年全球患病人数将增加至2800万例。

『手术干预』仍然是癌症患者实体器官肿瘤的主要治疗方法，并且具有一定的治愈性。肿瘤是被特定微环境包绕的肿瘤细胞组成，而手术会破坏这种局部环境，并使看不见的、微观下残留的肿瘤细胞扩散，尽管采用最佳的手术切除技术，这些癌细胞仍然会留在体内。

每一个和肿瘤治疗相关的医生或者学科都想通过自己的努力尽可能地改善肿瘤预后，毕竟这是个世界难题，和每个人息息相关，因此麻醉与肿瘤预后也是近些年的研究热点。

基于此话题，涌现出来这么多的研究成果，今天是否可以告诉我们答案：麻醉与肿瘤预后到底有无关系？

围术期癌细胞转移的机制

癌细胞转移是一个复杂的多步骤过程，指的是肿瘤细胞从原发肿瘤部位扩散到其他部位。围术期癌细胞转移的病理生理学机制可以通过手术应激反应、炎症反应和围手术期免疫调节、疼痛和血管生成之间的相互作用来阐述（如图1所示）。

步骤①：随着肿瘤的进展，原发性肿瘤细胞释放出含有生长因子、 miRNA等物质的胞外囊泡（EV）。

步骤②：EV包含的因子和物质通过刺激成纤维细胞、巨噬细胞和间充质干细胞等局部细胞，在远处器官中创建转移前的微环境，以促进血管生成、炎症和基质重塑等促肿瘤过程。

步骤③：手术过程中癌细胞从原发肿瘤处分离并释放到血液中形成循环肿瘤细胞(CTC)。

步骤④：CTC依靠人体循环输送到远处的组织中，在那里停滞并渗透到转移前的微环境中。

步骤⑤：在手术应激反应和炎症介质的作用下，形成肿瘤细胞更有利的生存条件，促进血管生成、免疫逃避等过程，从而使癌细胞得以生存和增殖，最终形成有临床意义的转移癌细胞。

麻醉方式对肿瘤预后的影响

急性疼痛控制

对癌症术后患者进行良好的『围术期镇痛』具有一定的难度。原因有很多，包括手术前大量阿片类药物镇痛与围术期阿片类药物应用的耐受性，与癌症相关的焦虑和睡眠障碍会加重急性疼痛，手术创伤越大常伴随着应激反应越广泛。

这些因素可能会加剧且恶化肿瘤细胞的微环境，从而有利于肿瘤细胞的存活和转移。

在对2401名结直肠癌切除术患者的回顾性数据发现，约10%的患者术后5天内出现持续的中至重度疼痛，与术后轻度疼痛的患者相比，这些患者癌症复发和死亡风险更高。

因此优化术后急性疼痛管理是患者康复的重要目标，可以通过联合应用不同镇痛技术来实现，同时减弱手术应激反应，降低癌症复发风险。

区域麻醉技术

有研究表明区域麻醉可减弱手术应激反应，进而可能会减少与围术期相关的免疫抑制，在改善镇痛的同时最大限度地减少挥发性麻醉药和阿片类药物的需求，从而增加免疫系统消除残留癌细胞的能力。

但理论推论和实践往往有一些差距，一些观察性研究评估了各种区域阻滞技术的作用，得出了相互矛盾的结果。

丹麦一项回顾性研究对近6000名结直肠癌患者进行长期随访发现，采用全身麻醉 (GA) 或GA联合硬膜外麻醉在癌症复发率或死亡率方面未观察到显著差异。

样本最大的多中心随机对照研究 (n=2108) 将可能治愈的原发性乳腺癌切除术的患者分为区域麻醉镇痛（椎旁阻滞联合TIVA）或GA（七氟醚维持和阿片类镇痛）进行比较，发现两组乳腺癌复发率没有明显差异。

因此恶性肿瘤切除的区域阻滞麻醉是否影响长期肿瘤预后的结论已然可知，答案是：不确定。

TIVA与吸入麻醉

研究表明丙泊酚可防止免疫抑制，减少癌细胞迁移，并增加NK细胞活性，最终可以降低癌细胞的运动和侵袭性，在改善肿瘤预后方面比吸入麻醉具有潜在的益处。

首先阐述支持以上观点的研究结论：与吸入麻醉相比，丙泊酚TIVA在癌症复发和总生存率方面可能更有优势；丙泊酚麻醉与更好一点的肿瘤学结果相关；吸入麻醉与癌症术后复发风险增加存在关联。

但是也有很多研究得出了中立的观点：两种麻醉方法围术期血中炎症标志物水平IL-6、IL-10、TNF-a和C反应蛋白没有差异；两者之间无复发生存率和总生存率没有差异；术后没有观察到CTC计数、NETosis、NLR存在差异。

近期发表的一项 RCT，近1200名中国老年患者（65-90岁）接受多种肿瘤的切除手术，被随机分配接受七氟烷麻醉或丙泊酚TIVA。随访结束时得出结论：丙泊酚TIVA不应广泛用于癌症患者，因为会影响癌症复发。

最后总结，尽管一些大型回顾性研究表明，与吸入麻醉相比，丙泊酚可能与延长无病生存周期甚至与某些肿瘤手术切除后的总生存周期有关，但现有中等规模的随机对照试验结论并没有支持这个假设。

麻醉用药对肿瘤预后的影响

阿片类药物

有研究表明阿片类镇痛药物可抑制细胞和体液免疫功能并促进血管生成，可能有助于肿瘤逃避或存活，但这些实验室的研究结果在临床研究中并未有所体现。

对实体肿瘤大型公共基因库的分析表明，虽然肿瘤内特定阿片受体的表达有所不同，但肿瘤阿片受体表达与预后结果之间没有关联。

围术期阿片类药物对肿瘤结果的影响是微妙的，在某些肿瘤亚型中，阿片类药物使用或许与肿瘤预后相关，但目前没有明确的证据。

酰胺类局部麻醉剂

围术期阿片类药物对肿瘤结果的影响是微妙的，在某些肿瘤亚型中，阿片类药物使用或许与肿瘤预后相关，但目前没有明确的证据。

实验证据表明酰胺类局部麻醉药具有直接的免疫保护和抗炎特性，还通过钠通道抑制、Src 癌基因抑制和DNA去甲基化的作用，在体外试验中抑制癌细胞生物学表现。

利多卡因对于肿瘤的影响是多方面的，可显著减轻疼痛、减少镇痛需求、更快恢复肠道功能以及减少围术期不良反应。

一项小样本随机对照试验 (n=120) 发现利多卡因减弱了手术应激反应诱导的炎症标志物表达。另一组研究也表明利多卡因可减弱手术应激反应，并对肿瘤学结果产生潜在的有益影响。

将多中心近1600名接受乳腺癌手术的女性随机分配到利多卡因浸润组和对照组，两组术后5年无病生存率分别为87%和83%，术后5年总生存率分别为90%和86%。

地塞米松

地塞米松可用于癌症患者减轻化疗的副作用，也可作为围术期预防性止吐药，然而糖皮质激素的免疫抑制作用使其在肿瘤患者中使用具有潜在风险，可能会间接增强肿瘤细胞的增殖和转移。

一项回顾性研究发现术中注射4 mg地塞米松治疗与术后复发率或死亡率没有显著相关性。另一项回顾性研究表明地塞米松与无复发生存风险降低相关。

鉴于观察性研究相互矛盾的结果，只有大样本的随机对照试验才能明确围术期使用地塞米松与癌症复发之间是否存在因果关系。

右美托咪定

右美托咪定是一种具有中枢作用的 α2肾上腺素能激动剂，由于一些癌细胞表达α2肾上腺素受体，理论上可能具有促进复发和转移的潜在风险。

基础研究表明高剂量右美托咪定可促进肺癌和神经胶质瘤细胞的生长。然而一项小型回顾性研究显示可乐定对乳腺癌和肺癌的无病生存率和总生存率没有影响。

对100名接受子宫癌手术的患者随机分配至右美托咪定组和对照组，2 年随访中癌症复发率（16.3% vs 8.7%）和死亡率（6.7% vs 2.2%）差异具有统计学意义。

氯胺酮

氯胺酮作为一种镇痛剂，可以减少术后疼痛和阿片类药物的消耗。氯胺酮调节免疫功能进而影响肿瘤预后的理论源于基础研究。

氯胺酮的免疫调节作用可能取决于肿瘤类型、阶段和级别，与所有围术期药物一样，要获得是否可能影响长期肿瘤学结果的有力证据，仍需要进行大型随机对照试验来明确。

综上，从这篇叙述性综述中可以得出一个粗略的结论，麻醉和肿瘤预后的关系是：可能有，但不多。所以在临床麻醉实践中，针对肿瘤患者还是应该更加关注围术期安全、舒适化镇痛以及个体化的麻醉方案。

参考文献：

Murphy O, Forget P, Ma D, Buggy DJ. Tumour excisional surgery, anaesthetic-analgesic techniques, and oncologic outcomes: a narrative review. Br J Anaesth. 2023 Dec;131(6):989-1001.