ERCP 麻醉方式怎么选？

ERCP 是指将特殊的内镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，由活检管道内插入造影导管至乳头开口部，注入造影剂后x线摄片，对胆道或者胰腺疾病进行诊断、治疗的操作技术。由于ERCP不用开刀，创伤小，手术时间短，痛苦小，住院时间也大大缩短，深受患者欢迎。在短短几十年中ERCP取得了巨大的成绩，已经成为当今胰胆疾病重要的治疗手段。

近年来治疗性ERCP操作的不断增加，需要内镜医师和麻醉医师的通力配合。ERCP会增加胰腺炎、出血、穿孔和感染的风险，在ERCP实施过程中麻醉医生的参与可以显著提高有检查的有效性和安全性，因为麻醉医生可以为患者实施麻醉，提供舒适的患者体验，为内镜医师提供更佳的操作环境、及时处理患者的呼吸和血流动力学变化，加快快速恢复。

目前，ERCP术中麻醉主要有两种，分别为监护下镇静全麻（MAC）和气管插管全麻（GA），这两种麻醉方法有各自的风险，包括误吸、低氧血症和低血压。关于二者孰优孰劣的问题，目前尚无定论。针对ERCP术中麻醉问题成为研究热点。

鉴于ERCP手术的特殊体位、经上消化道镜使患者的胸肺顺应性下降和麻醉呼吸管理困难，气管插管全身麻醉是最安全的方法，适用于大多数患者，尤其是对于小儿(年龄≤12岁)、重度肥胖(BMI>35 kg/m2)、消化道出血、反流误吸风险高、预计操作复杂手术时间过长(超过2 h)、呼吸道梗阻或十二指肠梗阻以及合并严重疾病：如肝硬化、腹水、冠心病心绞痛等患者，更应采用经口或经鼻气管插管的全身麻醉。

MAC方法相对简单，对麻醉医师依赖性低，周转率快，可应用于ASA分级Ⅰ～Ⅲ级、依从性良好的患者，但会导致部分患者不能耐受和迷走反射的发生率高。

但是全身麻醉并不是ERCP的首选，全麻的镇静深度超过手术要求，可能影响效率，并且全身麻醉可能伴随相关并发症。气管插管刺激影响患者循环，肌肉药的使用可能会增加术后药物残留的风险，高龄患者合并症多，术后可能出现拔管困难。不插管则要考虑术中呼吸抑制、反流误吸、术中插管可能。因而全麻插管更适用于肥胖、ASA分级高者。

MAC下实施ERCP成功率高、时间短、术后快速恢复、患者满意度高，适用于健康患者、非肥胖、ASA分级低者，但镇静标准还需要进一步研究。

理想的MAC状态即“清醒镇静”，在保留自主呼吸和可以回答问题的情况下，最大限度地降低患者的意识水平。此时患者生理紊乱最小，各种保护性反射存在。因而现实中我们要在保持中深度镇静的基础上，配合镇痛，防控不良反应发生，保持患者安全。

日常工作中，患者基本情况差异很大，麻醉医生必须根据临床经验、权衡利弊，最后为病人选择个体化的方案。对于接受ERCP术的患者，麻醉医生最具挑战性的决定之一是选择镇静还是气管插管全麻。且ERCP作为手术室外的麻醉，麻醉管理的风险相对室内麻醉风险更大。