病例分享：实性结节伴空洞，随访无吸收好转，会是肺癌吗？结果出乎意料之外！

前言：我常说，只要是磨玻璃结节伴空泡征的基本上就没有碰到过良性的！当然这是包括不典型增生和原位癌的。但在实性结节中，却不是这样的。实性结节伴空泡或空腔则可以是良性的。而临床上，因为实性密度的若是恶性，则风险明显高于磨玻璃密度的结节，所以当我们发现肺实性结节伴空腔或小空洞时，一般随访或抗炎治疗后复查，或完善结核、隐球菌等相关检查，若找不到依据，则仍可能需要手术以明确病理诊断。今天分享的这位结友，就是查出实性结节伴空腔，口服消炎并随访对比无好转，而位置又在肺外周部位，我们最后楔形切了化验，病理却证实不是肺癌。

病史信息：

患者，男性，65岁，检查发现左下叶结节三个月，曾口服消炎治疗后复查无任何吸收好转。相关肿瘤指标无异常，呼吸道无症状。

影像展示与分析：

非薄层：

右下叶有个磨玻璃结节，轮廓清楚，有小空泡征，有微小血管进入，考虑肿瘤范畴的可能性大，但密度还低，应该以不典型增生可能性大，目前风险不高，能随访。

左下磨玻璃结节，轮廓清楚，与血管关系密切，内部密度欠均匀，考虑肿瘤范畴的，以不典型增生或原位癌可能性大。

薄层影像：

右下病灶密度其淡，中间有小空泡，微血管纤细，没有异常增粗，灶内无实性成分，考虑不典型增生可肺泡上皮增生，目前风险小，能随访。

左下病灶密度较高，不像非薄层上显示的磨玻璃密度，而是基本上实性的，中间有空腔征，若同样考虑肿瘤范畴，则风险高于右侧的。所以重点关注左下病灶，需要再看其靶扫描重建的情况。

靶扫描影像：

病灶密度高，且不均。有微小血管进入。

中间的密度低点，反晕征；有微小血管进入，但说不上异常增粗；实性成分明显，边缘不光滑，有点毛糙。

边上有棘突征；密度较高，中间密度低，整体轮廓清。

边缘毛刺；中间空泡征；轮廓清楚。

空泡征、血管征，密度不均，边缘毛糙。

似有点有像血管弯的样子。

血管贴边，密度较高，中间空泡。

血管征明显，密度不纯，实性成分明显；中间空泡征；连续有毛刺的样子。

影像判断：

右下考虑肿瘤范畴的不典型增生，但目前风险低，可先随访；左下的病灶初次发现时曾嘱其口服抗炎后再3个月左右复查，此次复查影像对比无任何好转或吸收。此灶有较多倾向恶性的影像表现，但边缘略糊，进入血管纤细，似乎与恶性不是十分符合。但这种密度若是真恶性，则至少是微浸润性腺癌，也可能是浸润性腺癌腺泡为主型。由于位置好，能楔形切除先送病理检查，即使良性，损失不大，肺功能影响小。所以个人仍建议其切了为妥。

最后结果：

患者与家属商量后同意手术，我们为其进行了单孔胸腔镜下左下叶部分切除。手术顺利，术后恢复佳。

大体标本上看，灰黑色，质偏硬，但不是平常多见的腺癌那种灰白较为致密的表现。

病理结果示：细支气管腺瘤！

感悟：

我们曾经专门分析过细支气管腺瘤这种疾病，但当时的总结基本上是位于肺外周部位、有明显血管征、整体轮廓较清、有毛刺征且密度不太纯的磨玻璃结节。好像之前碰到的没有实性成分为主的，看来总结仍得继续。当然，此例从风险角度与手术创伤的权衡来讲，以简单易行且创伤小、恢复快的单孔楔形切除来明确诊断并去除病灶，仍是利大于弊的。再次碰到类似病灶，建议手术仍可能是合适的。