Critical Care Medicine：成人重症患者的平均动脉压目标和重 要结局：随机试验的系统评价和荟萃 分析

翻译 隆云 中国医学科学院北京协和医院

审校 徐静媛 徐静媛

目的：进行系统评价和荟萃分析，以明确在成人休克患者中，与低平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）相比，更高的MAP目标是否会影响患者重要结局。

数据来源：我们检索了MEDLINE、EMBASE、Cochrane图书馆和ClinicalTrials.gov，检索截止 至2021年5月。

研究选择：由两名独立的筛选人员对标题和摘要先进行筛选，以识别可能符合条件的研究，然 后对全文进行筛选以最终决定是否纳入。我们纳入了平行随机对照试验，其研究对象为诊断 休克、需要血管活性药物治疗的成人患者。高MAP组需要接受血管活性药物，以达到研究者设 定的高MAP目标，而低MAP组设定的MAP目标较低。

数据提取：三位筛选人员使用预先准备好的提取表格独立进行数据提取。使用RevMan软件 5.3版本进行统计分析。

数据综合：共有六项随机对照试验符合纳入标准（n = 3,690）。高MAP目标（75 ~ 85 mmHg）与 低MAP目标（65 mmHg）相比，病死率没有差异[相对风险（relative risk，RR），1.06；95% CI， 0.98 ~ 1.15；I2 = 0%；P = 0.12；中度可信]。以更高的MAP为目标在接受肾脏替代治疗的风险 上没有差异（RR，0.96；95% CI，0.83 ~ 1.11；I 2 = 24%；P = 0.57；中度可信）；但是，根据是否合 并慢性高血压对患者进行亚组分析发现，更高的MAP目标可能会降低接受肾脏替代治疗的风 险（RR，0.83；95% CI，0.71 ~ 0.98；I 2 = 0%；P = 0.02）。

结论：我们的系统综述和荟萃分析发现，在重症成人休克患者中，设定更高的MAP目标与低 MAP目标相比病死率没有差异。MAP对该人群肾脏替代治疗需求的影响有待进一步研究。

专家述评

成人危重症患者的平均动脉压目标和患者重要结局：随机试验的系统评价和荟萃分析

隆云 中国医学科学院北京协和医院重症医学科

关于重症患者休克复苏时平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）目标的研究并不少，但研究设计、研究方法和研究结果均存在 一定的差异，之前的关于此类研究的meta分析未能发现高MAP目标可改善患者预后，且之前Meta分析所纳入的研究数量有限，未能纳 入最新的一项大规模的随机对照研究。理论上追求更高的MAP目标可改善灌注从而提高患者预后，该研究从这一角度出发，纳入最新 的相关随机对照研究，进行全面的meta分析和系统评价，以探索比较MAP目标高低与预后相关指标的关系。该研究最终纳入了6项符 合条件的随机对照研究，包括共3,690例患者，该meta分析的结果提示，接受高MAP目标（75 ~ 85 mmHg）与低MAP目标（65 mmHg）治 疗的患者相比，死亡率、肾脏替代治疗、肢端或肠系膜缺血、心律失常、总输液量、ICU住院时间、住院时间方面均无差异，在患有慢性高 血压的患者中，接受高MAP目标治疗的患者进行接受肾脏替代治疗的风险降低，但也强调了需进一步进行大规模研究的必要性。该 meta分析对文献进行了广泛全面的检索，纳入了最新随机对照试验，采用了严谨的分析方法，所得出的结果可靠可信。

该研究从临床实际问题出发，研究目的明确，对研究对象的入选标准定义清晰，文献检索过程科学，由5名评审员独立地重复筛选 符合纳入标准的研究，数据提取方面由三位评审员进行独立操作，严格遵循meta分析方法学的标准流程，对meta分析结果阐述非常清 晰明了，并针对不同亚组进行了敏感性分析，所得结果可靠，并对结果有较为全面的讨论，且指出了研究的优点及不足之处，作者们做 了相当大量的工作，在总结既往研究结果的同时，为将来的随机对照干预研究提供了方向。

专家述评

休克的目标血压管理策略：方向与目标

沈延飞/严静 浙江医院

近期在Critical Care Medicine上发表了一项meta分析，该研究总共纳入了6项关于休克时不同目标血压（mean arterial pressure， MAP）设定的随机对照研究，经过荟萃分析，Carayannopoulos等人发现在休克复苏过程中，将目标血压设置在一个较高水平并不能显 著改善休克患者的死亡率，证据等级程度为moderate certainty，也不能降低休克患者接受CRRT的概率；但是一个亚组分析提示：在既 往合并高血压的患者中，将目标血压设置在一个较高水平可以降低CRRT的风险。该研究检索了MEDLINE，EMBASE以及Cochrane Library三个数据库，整个研究设计合理，结论稳定，为休克患者的目标血压设定提供了很好的循证医学证据。但笔者认为，在临床过程 以及后期的研究中，有一些问题仍需要我们去关注。

首先，在该研究中，6篇纳入的随机对照研究人群存在较明显的异质性，比如两篇研究纳入人群为分布性休克[1,2] ，两篇为心源性休 克[3,4] ，一篇为脓毒症休克[5] ，一篇为创伤性休克[6] 。但是，重症群体是一个异质性的群体，仅单独就脓毒症来说，越来越多的证据也提示 其是一种异质性疾病[7] ，对各种治疗策略具有不同质的反应[8,9] 。那将其余不同类型的休克同时纳入可能会增加异质性的风险。另外，我 们也需要注意，尽管结论指出高目标血压不能进一步获益，但对高目标血压并没有进一步定义，这也是因为在纳入的文献中，对于高 目标血压及常规目标血压的定义存在较大变异，高目标血压有设置在70 mmHg的，有85 mmHg的，这也从干预措施上增加了研究的异 质性。其次，本文虽然得出了阴性的结局，但并未进行试验序贯分析（trial sequential analysis，TSA），因此也不能确定结论预期的样本量 是否足够以及其可靠程度。

此外，现在的重症医学已经进入到一个精准医疗以及大数据医疗的时代，从血压管理角度来说，一致性的采用一个高目标血压可 能并不能让异质性的群体全部获益，而对于重症患者而言，不合适的血压可能导致不理想的组织灌注状态[10] ，最终导致死亡等不良事 件的发生。脓毒症指南[11] 也指出，对于存在血管粥样硬化或者高血压的患者而言，维持适当的高目标血压可以改善患者结局。部分研 究也指出，高目标血压可能与肾脏功能的改善存在显著相关[12,13] 。我相信上述研究只是发现了小部分同质性的群体对目标血压具有较 高的要求，而在整个异质性的重症患者群体中，是否还有其他同质的群体需要更好的血压需求尚不得知。基于此，大数据和精准医疗 的发展让我们有机会去制定小群体-同质化的目标血压需求。当然，目标血压只是我们的治疗手段，合理的组织灌注才是我们最终的目 标，但目前组织灌注的指标，如乳酸，皮肤灌注等，仍存在一定滞后性，微循环监测能更早地提示灌注的情况，但如何将微循环灌注带 入到临床复苏策略中目前仍是一个重要的议题。再次，大量的研究将目标血压作为干预目标，但达到目标血压的方式有多种，比如液 体输注为主，增加血管阻力为主，增加心输出量为主等，复苏策略的差异也会导致不同的结局。研究已发现，容量的过负荷与死亡率密 切相关，血管阻力的增加可能是肾损伤的危险因素。因此，在目标血压和灌注之外，我们也需要关注不同休克群体血流动力学状态的 差异，针对不同的群体，采用不同的目标血压，精准化的制定复苏策略可能是未来研究的一个重要方向。

参考文献

1.Lamontagne F, Richards-Belle A, Thomas K, et al. Effect of Reduced Exposure to Vasopressors on 90-Day Mortality in Older Critically Ill Patients With Vasodilatory Hypotension: A Randomized Clinical Trial. Jama. 2020;323(10):938-949.

2.Carrick MM, Morrison CA, Tapia NM, et al. Intraoperative hypotensive resuscitation for patients undergoing laparotomy or thoracotomy for trauma: Early termination of a randomized prospective clinical trial. J Trauma Acute Care Surg. 2016;80(6):886-896.

3.Ameloot K, Jakkula P, Hastbacka J, et al. Optimum Blood Pressure in Patients With Shock After Acute Myocardial Infarction and Cardiac Arrest. J Am Coll Cardiol. 2020;76(7):812-824.