孤立性“四面体”型桡骨远端骨折的特点及内固定策略

桡骨远端骨折是临床最为常见的骨折之一，大部分远端骨折采用掌侧入路钢板螺钉内固定可取得良好治疗效果。此外，桡骨远端骨折存在诸多特殊类型，如Barton骨折，Die-punch骨折， Chauffeur’s骨折等，治疗上有其特殊性。国外学者对大样本的桡骨远端骨折病例研究发现，有一特殊类型部分关节内桡骨远端骨折，其骨块呈以“三角形”为底的锥形结构（四面体），称其为“四面体”型。

“四面体”型桡骨远端骨折概念：桡骨远端部分关节内骨折，骨折累及桡骨掌尺侧关节面及乙状切迹，横断位上呈三角形，骨折线延伸至桡骨干骺端。

该骨折的特殊性体现在桡骨掌尺侧骨块的特殊性。一方面，掌尺侧骨块形成的月骨窝，作为抵抗腕骨向掌侧脱位的物理支撑，该结构的支撑作用消失导致腕关节掌侧脱位；第二，该骨块作为下尺桡关节桡骨关节面的组成部分，恢复其解剖位置是恢复下尺桡稳定性的前提。

下图示病例1：典型“四面体”型桡骨远端骨折的影像表现。

在5年的病例中，研究中发现7例该类型骨折。在手术指征上，对上图病例1在内的3例无移位骨折病例，初次行保守治疗，但在随访过程中均出现骨折移位，而进行内固定手术；提示该类型骨折的不稳定性高，再移位风险高，手术指征强。

在治疗上，2例采用传统桡侧腕屈肌入路钢板螺钉内固定，其中1例内固定失效骨块移位，采用掌尺侧入路，柱钢板特异性固定中柱翻修。出现内固定失效病例后，其后的5例病例均采用掌尺侧入路2.0mm或2.4mm钢板固定。

病例2：采用常规桡侧腕屈肌入路，掌侧钢板固定，术后发现腕关节前脱位，内固定失效。

对病例2，采用掌尺侧入路，柱钢板翻修后提示内固定位置良好。

鉴于常规桡骨远端骨折钢板在固定该骨块上存在以下缺陷：一是采用桡侧腕屈肌入路，显露欠佳，二是掌侧锁定板螺钉大，对小骨块固定不确切，并可能将螺钉置入骨块间隙导致骨块移位。因此学者建议采用2.0mm或2.4mm锁定钢板特异性固定中柱骨块。

此外，除支撑钢板外，采用2枚螺钉固定骨块后，中和钢板保护螺钉，也是一种内固定的可选方案。

该病例采用2枚螺钉固定骨块后，钢板置入保护螺钉。

总之，对该“四面体”型桡骨远端骨折，存在以下几个特点：

• 发生率低，初次平片漏诊率高；
  

• 骨折不稳定，保守治疗再移位风险高；

• 常规桡骨远端掌侧锁定钢板固定强度差，建议2.0mm或2.4mm锁定钢板固定。

基于以上特点，提示在临床工作中，对腕部症状明显但X线阴性患者，应完善CT或定期复查；对该类型骨折，应早期采用柱特异性钢板手术治疗，避免后期并发症发生。