膝关节置换术后的髌骨骨折

髌骨是全膝关节置换术后疼痛和残疾的常见来源。髌骨并发症包括骨折、脱位和半脱位、髌骨植入物松动和磨损、骨坏死、侵蚀以及假体上的髌骨撞击

髌骨骨折可能是全膝关节置换术后的并发症。

全膝关节置换术后髌骨骨折发生率为0.68%；

男性骨折发生率 (1.01%) 明显高于女性 (0.40%) (p = 0.0004)。

分型

Ortiguera 和 Berry 分类是最常用的。

它考虑了髌骨植入物的稳定性和伸肌机制

I 型骨折的特点是假体固定良好且伸肌机构完整。

II 型的特点是假体固定良好或松动，伸肌机制破坏；

IIIa 型的特点是假体松动，骨量合理；IIIb 型的特点是假体松动，骨量较差。

风险因素

危险因素包括高龄、骨质疏松症、表面重修过程中髌骨过度夹紧、髌骨过度扩孔、扩孔钻滑脱、激进的髌骨切除且剩余骨量小于10至15毫米、热损伤、骨聚甲基丙烯酸甲酯水泥引起的坏死，以及髌骨部件的翻修，特别是在骨量较少的患者中。

表面重修的髌骨比未表面重修的髌骨更容易骨折。应避免校正不足或过度校正。较厚的髌骨可能导致屈曲丧失和侧向半脱位，而较薄的髌骨可能导致髌骨应力性骨折和膝关节前后不稳定。在外侧松解过程中，保留外侧血管、膝外侧上动脉和脂肪垫可以减少髌骨血供。

Clemens Gwinner 的手术技巧是尽可能保留脂肪垫，

并尽可能避免广泛的横向松解。

在初次全膝关节置换术中，选择合适的髌骨组件、正确定位组件并实现正确的髌骨匹配和跟踪非常重要。较大的股骨组件和股骨组件在屈曲位置的错误定位会增加髌股关节的反作用力，导致风险升高。

其他值得我们关注的问题包括：（1）后稳定全膝关节假体增加了股骨假体的接触应力，从而增加了髌股接触应力和髌骨骨折的风险；(2) 使用单个大的中央栓组件可能会破坏骨内血管供应; (3)翻修TKA可能是一个独立的危险因素，增加了术后即刻骨折的可能性。

治疗标准

治疗可以遵循三个主要标准：

伸肌机制的完整性、髌骨植入物的固定状态以及剩余骨的质量

治疗流程

根据 Ortiguera 和 Berry 的全膝关节置换术后髌骨骨折的治疗流程

非手术治疗的指征

植入物固定良好且伸肌机构完整的髌骨骨折，即 I 型骨折，应采用非手术治疗。一些作者将这一建议范围缩小到位移<2毫米的骨折，或者通过明确建议对脱位<2毫米的垂直和横向骨折进行非手术治疗来进一步具体化。

非手术治疗可能包括观察或用支架、夹板或石膏固定。

手术指征和手术技术

与伸肌机制破坏（II 型）或假体部件松动（III 型）相关的假体周围髌骨骨折应始终通过手术治疗。这同样适用于移位 > 2 mm 的骨折，除非它们是垂直的，或者与仍然牢固地固定在髌骨纽扣上的假体部件粉碎的骨折 。

髌骨假体周围骨折的手术治疗要求很高。如果不解决根本原因，仅治疗骨折将不会产生预期的结果。这些可能包括髌骨轨迹不良、伸肌机制破坏或假体部件松动。

为了选择最佳的治疗方式和最佳治疗时机，不仅必须考虑骨折类型、骨折位置和软组织损伤。同样重要的是患者因素，如年龄、骨质和数量、活动水平和依从性。

手术治疗方式

切开复位内固定 (ORIF) 可以通过张力带、环扎术或拉力螺钉来实现。

ORIF是否应与假体翻修结合取决于髌骨组件的稳定性。应定期拆除松动的部件。稳定的组件应留在原处，除非需要移除以实现足够的稳定。然而，如果髌骨之前接受过骨折固定手术，则不应进行后续的表面重修。植入物可能会削弱修复效果，并对伸肌机制产生更大的压力，进而可能增加骨不连或再骨折的风险。同样，对于剩余骨量不足的患者，不适合进行表面置换。在这些情况下，髌骨切除关节成形术（髌骨成形术）是更好的选择。在此过程中，除邻近髌腱的碎片外，所有小骨碎片均被移除。剩余的髌骨骨量被减薄成薄片，并且如果需要，可以修复支持带。因此，髌骨的残余骨壳将直接与滑车关节连接。该手术的潜在后遗症是膝关节前部不适或捻发音。

股四头肌或髌腱的骨性撕脱性骨折，即髌骨近端或远端的骨折，因为它们的处理方式就像股四头肌腱或髌腱断裂一样。在可能的情况下重新接近骨折端，并且如果需要，可以用合适的移植物增强修复

如果需要，部分髌骨切除术与支持带或伸肌机制的修复相结合，可以在存在非常小的碎片、严重粉碎和移位的情况下进行，特别是对于小的近端或远端碎片。

另一方面，全髌骨切除术会产生严重的后果。由于髌骨的功能是股四头肌的杠杆臂，其去除将不可避免地导致股四头肌显着无力，因此应被视为骨折固定无望的情况下的挽救手术，例如严重粉碎或 ORIF 失败后。

case 1 髌骨骨折伸膝装置重建

case 2 髌骨骨折伸膝装置重建+髌腱加强

case 3 髌腱断裂，髌腱固定