ERJ:超声心动图标准可以准确估计出肺动脉高压的概率
2022-08-08 刘少飞 MedSci原创
根据基于mPAP≥20mmHg的新诊断定义,2015年ERS/ESC指南中所述的当代超声心动图TRV阈值≥2.9m-s-1仍是PH概率的有力预测指标。
在1973年世界卫生组织(WHO)的第一次会议上,肺动脉高压(PH)被定义为通过右心导管测量的平均肺动脉压力(mPAP)≥25 mmHg。这个标准是任意选择的,建立在仰卧位休息时mPAP不超过15mmHg的前提下。2009年,Kovacs等人的里程碑式的论文为这一说法提供了科学证据,表明休息时正常的mPAP为14mmHg,正常上限为20mmHg。此外,不断积累的数据表明,mPAP≥19 mmHg但低于血流动力学阈值25 mmHg的患者,死亡风险增加。因此,第六届世界肺动脉高压研讨会(WSPH)期间提出了PH的修订定义,建议将诊断阈值从25mmHg降低到20mmHg。由于mPAP不能将肺血管疾病与心输出量或肺毛细血管楔压的增加分开,因此定义中增加了肺血管阻力(PVR)>3Wood单位(WU)。还考虑了更低的PVR临界值,因为2WU的PVR是正常的上限,更高的数值与预期寿命的减少有关。然而,目前还不清楚未来是否会在PH诊断中使用较低的PVR临界值。
这与目前PH的诊断途径有什么关系?
目前的指南建议根据多普勒超声心动图对收缩期肺动脉压力(sPAP)的无创性估计来确定PH的概率水平。根据三尖瓣反流喷射的最大速度(TRV),右心室和右心房之间的压力梯度(ΔP)可以用改良的Bernoulli方程(4×最大速度2)计算。通过加入来自下腔静脉直径和塌陷的估计右心房压力(RAP),可以得到估计的收缩期肺动脉压力(eSPAP)[10]。根据目前的指南,PH的概率主要分配给超声心动图对TRV的肺部压力的估计,从而忽略了估计的RAP,因为它不准确。如果TRV≤2.8 m-s-1,即eSPAP≤31 mmHg,无论是否存在其他超声心动图PH征象,诊断PH的可能性不大。TRV在2.9 m-s-1和3.4 m-s-1之间(即eSPAP为34-46 mmHg)与中度PH概率有关,TRV>3.4 m-s-1与高度PH概率有关。除TRV测量外,超声心动图征象也可用于评估PH的概率。这些 "间接PH征象 "包括评估右心室(RV)和右心房尺寸、室间隔变平、RV流出道上的血流模式(即肺部加速时间缩短和/或肺动脉多普勒信号缺损)以及估计的RAP(图1)。
a) 右心房(RA)和右心室(RV)扩张。此外,左心房(LA)和左心室(LV)由于充盈不足而表现出较小的尺寸。 b) 室间隔变平(白色箭头)。 c) 通过连续波多普勒评估三尖瓣反流喷射的最大速度(TRV)以估计收缩期肺动脉压力。d) 肺动脉(PA)扩张。 e) 多普勒PA加速时间缩短,收缩期中期PA缺口(箭头)。 f) 用于估计右心房压力的下腔静脉(VCI)尺寸。D'Alto等人的研究表明,根据肺动脉平均压力>20 mmHg的新血流动力学定义,TRV≥2.9 m-s-1对预测PH的存在具有最强的诊断价值(敏感性83%,特异性91%,阳性预测值为99%,准确性83%)。
目前的TRV阈值是基于正常和安全范围的限制。TRV≤2.8 m-s-1的较低阈值已在一个大队列的1700名患者中得到验证,PH值的患病率为72%。36 mmHg的eSPAP(即TRV为2.8 m-s-1(31 mmHg),估计RAP为5 mmHg)能够预测由侵入性测量的mPAP≥25 mmHg定义的PH,具有良好的敏感性(87%),特异性(79%)和准确性(85%)。较高的TRV值产生较低的敏感性、较高的特异性和较低的准确性来估计PH的可能性。
在本期的《欧洲呼吸杂志》中,D'Alto等人根据新旧PH诊断定义,评估了超声心动图对PH和/或肺血管疾病的预测。在一个三级转诊中心的研究人群中,包括146名毛细血管前PH,94名毛细血管后PH和23名非PH患者,TRV≥2.9 m-s-1和≤3.4 m-s-1可预测PH,定义为mPAP >20 mmHg。TRV≥2.9 m-s-1的临界值显示出最强的PH概率(敏感性83%,特异性91%,阳性预测值为99%,准确性83%)。当考虑PVR>2WU时,TRV临界值2.9 m-s-1仍对PH有预测作用,当与两个或更多的间接PH征象相结合时,后者的预测作用略有提高。D'Alto等人首次证明了目前超声心动图对PH的预测策略(2015年欧洲呼吸学会(ERS)/欧洲心脏病学会(ESC)指南中的定义)对基于mPAP>20 mmHg,或没有PVR>2 WU的PH新定义的有效性。
D'Alto等人的研究及时地回答了一个关键问题:如果第六届世界心脏病大会提出的修订定义被采纳,我们是否必须调整我们的PH概率TRV阈值?答案显然是否定的:即使有创的mPAP降低到20mmHg,TRV≥2.9m-s-1仍然是合适的。间接PH值体征的附加值似乎有限。这是否令人失望?其实不然,有几个原因。我们应该承认,分析的回顾性设计,主要关注TRV的价值,可能低估了PH引起的右心室微妙变化的作用。此外,纳入的非PH人群(有心力衰竭、三尖瓣反流和肺部疾病的人群)数量较少,可能导致这些额外体征的重要性被削弱了。事实上,在这一人群中,左心室与房室的相互作用和房室前负荷的增加都可能对其诊断PH的鉴别价值产生影响。另一个解释可能是与侵入性压力测量相比,TRV的精度不高(与良好的准确性和可重复性形成对比)。最后,研究中排除的TRV信号质量不足的患者数量相对较少,反映了研究者在超声心动图成像方面的高水平。这与其他研究显示,约三分之一的患者不能获得准确的TRV信号,而没有可测量的TRV并不能排除PH的存在。因此,完整的超声心动图检查与评估间接的PH标志(即右心室、右心房、肺动脉血流和下腔静脉的特征)仍然是必要的(图1)。
让我们把问题反过来看:我们是否应该把TRV的阈值甚至降低到2.9 m-s-1以下?这可能很诱人,因为最近的研究证据表明,TRV高达2.7 m-s-1与全因死亡风险的增加有关。重要的是,这种较低的预后TRV阈值是否代表真正的PH诊断或仅仅是更晚期的潜在心肺疾病,还有待证明。D'Alto等人的研究并不支持在PH概率评估方面的这种重大变化。实际上,这项出色的工作与Gall等人最近的分析一致,显示将TRV截止值降低到31mmHg以下与预测由mPAP>20mmHg定义的PH的较低特异性和阳性预测值有关。也就是说,这项分析还显示TRV和侵入性测量的sPAP之间的相关性很差,特别是在低肺压时,这与以前的研究形成鲜明对比。作者还发现,根据新的血流动力学标准,较高的TRV截止值(但低于46mmHg)与间接PH征兆相结合,可以更准确地评估PH风险。D'Alto等人进行的分析证实,较高的TRV阈值3.1 m-s-1对预测mPAP >20 mmHg具有最高的诊断准确性。
与mPAP的正常上限为20mmHg同时,Kovacs等人表明,侵入性测量的sPAP的正常上限为30mmHg。这一数值与无创超声心动图的TRV 2.8 m-s-1相对应,并加强了D'Alto等[13]提供的证据,即TRV截止值≥2.9 m-s-1对新的PH诊断标准有效。
综合来看,D'Alto等的数据表明,根据基于mPAP≥20mmHg的新诊断定义,2015年ERS/ESC指南中所述的当代超声心动图TRV阈值≥2.9m-s-1仍是PH概率的有力预测指标。
参考文献:
van de Veerdonk MC, Vonk-Noordegraaf A, Vachiery JL. Unbowed, unbent, unbroken: predicting pulmonary hypertension using echocardiography. Eur Respir J. 2022 Aug 4;60(2):2200481. doi: 10.1183/13993003.00481-2022. PMID: 35926868.
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好文章,谢谢分享。
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