问诊分析:某医科大学附属医院反复建议手术的磨玻璃结节真的危险了吗?是必得手术了否?

2024-02-23 叶建明 叶建明说结节 发表于上海

影像特征中反应风险高低最重要的又是什么?是空泡征?是边界清?是边界不清?是血管征有无?是胸膜牵拉?抑或毛刺征?最最关键的应该是——密度!

前言:肺结节查出来,考虑肿瘤范畴,不同医生意见不一致,尤其是头牌大医院,比如省级医院或医科大学附属医院建议手术的话,会给病人非常大的压力。其他医生再若建议随访,总会担心会不会延误病情,毕竟大教授说是肺癌,要手术的呀!肺结节到底该不该手术,看医生所在单位的大小、还是看医生职称的高低,抑或看医生行政职务的厉害与否,或者应该撇开这些纷扰看结节本身影像特征?影像特征中反应风险高低最重要的又是什么?是空泡征?是边界清?是边界不清?是血管征有无?是胸膜牵拉?抑或毛刺征?最最关键的应该是——密度!

病史信息:

基本信息: 

男性, 41岁 。

疾病描述:

共做了3次CT,间隔3个月和半年,想请医生看下有无变化,是否能继续随访,风险大不大病情:左上叶2颗膜玻璃结节,有血管穿行,2023年5月体检查出,没有任何不舒服,吃了两周抗炎药,2023年8月初又做了一次CT,报告说较前相仿。 病史:2011年得过结核性胸膜炎 家族史:有家族史父亲肺癌 一直关注您的公众号以及直播,比较信赖您的建议。想请问:

1.密度高吗,形态有变化吗,两个结节CT值多少,有无实性成分?

2.两个结节有关联吗,大约处在什么阶段?

3.当地医院3个月前建议手术,这次还是同样建议,想请问您是否需要立刻手术,能否继续随访,多久复查CT合适?

4.怕术后再有其他结节出现,能否看出还有没有存在的其他结节?

5.如果手术,两颗结节可以一起解决吗,怎样做损失最小 当地医院给出的建议很简略-手术,心里挺忐忑。

您的那句给了我希望“只要评估考虑随访的风险大不大,如果适当的随访不影响预后,给机体一点时间”,想让您帮我判断一下,多谢,辛苦啦!

已就诊医院科室:

某医科大学附属某某医院。

既往病史:

手术:2011年结核性胸膜炎,有做过穿刺 。

希望获得的帮助:

半年前您帮我看过,今天报告出来了,想请主任再帮我看一下变化情况,能否继续随访,谢谢!

影像展示与分析:

我们先看2023年5月刚检查出来的影像:

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左上叶纯磨玻璃结节,轮廓较清,有微小血管进入,灶内中间密度稍低,似反晕征。瘤肺边界清,考虑是肿瘤范畴的,从密度来看,应该是不典型增生可能性大,若考虑有血管加一级,也最坏是原位癌。

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左上叶磨玻璃密度结节,伴血管穿行,血管在灶内略显增粗,但结节密度过低,表面不平有浅分叶,轮廓与边界清。也考虑是肿瘤范畴的,但同样基于过低的结节密度,应该仍是不典型增生阶段可能性大,因有血管,加一级考虑也可能会是原位癌。微浸润性腺癌应该密度要再高一点。

再看2023年7月底的影像:

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病灶没有好转,但也没有进展,也不可能这么快有进展的。

再看2024年1月的影像:

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同样几乎没有任何变化。

连续层面的影像(2024年1月):

病灶A:

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病灶出现,密度低。

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边上见到血管。

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血管走向病灶。病灶内部密度略低,整体密度纯。

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密度淡。

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边缘区域的样子。

病灶B:

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病灶出现。

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有小空泡征,瘤肺边界清,整体轮廓清楚,表面不平。

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血管穿行明显。

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血管略有增粗。

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边缘区域的样子。

我的回复:

你不需要问这么多问题,我们只需要抓重点。第一,病灶是不是肿瘤;第二、目前风险高不高。如果确实考虑肿瘤范畴,但是密度还纯、风险还低,就不需要去纠结与之前比CT值到底有多少变化、大小到底有什么细微的差别、更小的结节到底有几处,以及手术怎么切等问题。你的肺部,最明显的就是两处:左上叶蓝色圈的这处是持续存在的边界清楚的磨玻璃结节,基本上都是肿瘤范畴的,但是它密度仍纯,随访说不上有明显变化,风险仍然很低。左上叶绿色圈的这处也是磨玻璃结节,整体轮廓清,瘤肺边界清楚,而且有血管穿行,密度较另一病灶略高,但中间的密度较淡,总体上仍考虑不典型增生或原位癌可能性大。均半年到一年复查不会延误病情。我不建议近期手术。意见供参考!

感悟:

此例两处病灶是不是肿瘤性质的?当然是的!目前风险大还是小?当然是小的!随访有没有明显进展?当然是没有的!还能不能再随访?当然是能的!密度如此低,随访又不进展,本身又是一查出来就是多原发的,有必要三番五次建议病人手术吗?迟开与早开效果一样,也不影响预后,有何必要这么积极?还是某省医科大学附属医院,也是非常有名的医院。我们在肺多发磨玻璃结节的诊疗中,包括目前消融以及外科手术治疗,也包括主病灶切除后的靶向治疗等种种行径,真的要好好扪心自问,是为病人服务,还是为人民币服务?是为病人健康着想,还是为手术量、为医院效益着想!

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