问诊分析：两肺结节30几处，多如繁星，如何面对？

前言：我们在公众号上分享的病例其实是越来越聚焦于多发结节，因为临床上碰到的多，而且意见不一致，众说纷云，是肺结节诊疗中最为混乱的领域。如何从更为实际有用的角度，要从包括有没有终极解决办法、社会医疗资源的利用与配置、患者个人的生活与工作影响、随访或治疗的结果、大众心理状态的影响等多方面去考虑。任何加重焦虑、追求效益、增加创伤、资源浪费的理念都应该慎重考虑是不是正确。引导结友正确理性面对检查发现的肺结节以及多发结节是专业人员更应该重视的。今天分享的这个病例就是典型的多发磨玻璃结节患者，她的情况在2024年2月5日《都市快报》的“医生有话说”栏目专门做为典型例子科普与分析过。今天的分析则兼顾影像分析与从更倾向医学而非科普方向进行解读。

病史信息：

基本信息： 

女性， 57岁。

疾病描述：

麻烦帮我判断一下这双肺多发肺结节的危险程度谢谢。第一次用ct体检，发现双肺20多个结节，看了其他医生说不像炎症性结节，不能消，有的还说要吃靶向药，请问医生：1、有可能是炎性结节吗？会吸收吗？ 2、要吃靶向药吗? 3、现在是手术还是观察呢？手术的话把最危险的几个拿掉，剩下的结节变化的概率是多少？

希望获得的帮助：

医生我妈妈第一次ct体检发现有20多个，请您一个一个结节圈出来来帮我分析，行不行，我被其他医生吓得5天没睡觉了，太怕了。跪求您。他们都是没有良性或者炎性结节，都是恶性的。

影像展示与分析：

右上叶微小淡磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性大；

右上叶微小淡磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮不典型增生可能性大；黄色箭头所指的更小更淡，但也似乎是异常的。

右上叶淡磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大；其中3号病灶中间有微小血管穿行，当然整体仍是小的，密度还是低的，风险还是不大的。

两肺上叶微小淡磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性大；其中8号病灶有囊腔，囊壁厚薄稍不均。

两肺微小淡磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性大；其中9号病灶与10号病灶有微细血管进入；11号病灶贴着叶间裂。

左上叶微小淡磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性大；

右肺多处微小淡磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性大；出有更小的异常微结节。

左上叶微小磨玻璃结节，轮廓较清，密度稍高于前面许多淡的结节了，考虑肺泡上皮不典型增生可能性大；但这种密度由于邻近叶间裂有异常炎性增厚，是炎性的可能性也是有的。

右叶裂处微小结节，位于叶裂正中，考虑肺泡上皮增生或炎性或少许纤维增生均可能，但风险肯定不高；余黄色箭头示微小结节小于2毫米。

右中叶微小淡磨玻璃结节，轮廓较清，中间还似有小空泡征，考虑肺泡上皮增生可能性大；

右中叶微小淡磨玻璃结节，轮廓较清，有微小血管进入，考虑肺泡上皮增生可能性大；

右中叶以及右下叶微小淡磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性大；多处微小淡结节灶也是异常的。

右下叶与左下叶微小结节，密度较黄色圈起来那些略高，但还很小，23号病灶相对也可能是炎性的，或者原位癌。

两肺下叶微小淡磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性大；

两肺下叶微小淡磨玻璃结节，轮廓有的较模糊，也有的较清，考虑肺泡上皮增生或少许纤维增生可能性大；

左下叶多发结节，29号病灶贴着胸壁，轮廓略糊，炎性也是可能的；30号病灶密度较高，当然也没到实性成分，还有细毛刺的样子，考虑原位癌或不典型增生可能性大。

左下叶轮廓清楚的磨玻璃结节，伴有空泡征，也有微细管状结构进入，考虑不典型增生或原位癌可能。

两下肺边界与轮廓清楚的磨玻璃结节，密度不均，考虑不典型增生可能性稍大，有时原位癌也会这样。

左下肺边界与轮廓清楚的磨玻璃结节，密度不均，考虑不典型增生可能性稍大，有时原位癌也会这样。

两下肺边界与轮廓清楚的磨玻璃结节，密度不均，考虑不典型增生可能性稍大。

右下肺边界与轮廓清楚的磨玻璃结节，密度不均，考虑原位癌可能性稍大；左下的感觉较宽的基底与膈面接触，炎性的可能性稍大些。

我的回复：

你的两肺从肺尖到肺底，较为明显的有36处，还有许多更微小，也可能是结节的，分布于两肺多叶。基本上都是轮廓较为清楚的，瘤肺边界也清晰的磨玻璃密度结节。其中黄色圈起来的考虑肺泡上皮增生可能大点；桔色圈起来的则是不典型增生可能，因为它们的密度较黄色的略高；砖色的大概会是原位癌或不典型增生，红色的原位癌可能性大些。但目前这些结节没有一处是风险很大，考虑浸润性腺癌，或不处理近期就有较大危险的。鉴于多发，主病灶也仍风险不算大，个人的想法是仍再随访，按时复查随访不会耽误病情，结节也不可能短期内突然迅速进展从而导致不良的后果。所以建议半年到一年间复查随访均可，如果复查过2-3次病灶都无明显进展，以后只常规年度体检复查就可以了。关键还是思想上要放松，不能过于焦虑，从而影响日常生活，心理因素或许比结节本身对机体造成的影响更大。在随访过程中，如果主要的病灶有进展，到了具一定风险的程度该干预了，那么按目前的肺癌诊疗指南以及专家共识，手术切除是首选的处理措施。手术一是能切除病灶并送病理检查、免疫组化检查以及基因检测等提供相应的诊断信息；二是在微创时代，尤其是亚肺叶切除肺功能的影响比较小、手术创伤较小、恢复较快。当然若是肺功能不佳，或者因其他原因不能手术或患者坚决不愿意手术的，国内外指南推荐也可以考虑立体定向放疗或消融治疗。至于靶向治疗、化疗或免疫治疗等开始都是用于晚期肺癌的治疗的，当然在使用经验增多的情况下，目前存在适应证前移的情况，在术后辅助治疗中也有一定的地位。但我们需要明白的是：如果某种全身治疗措施并不能最终消灭治愈肺癌，那么适应证的不断前移，用到非常早期病人身上或许并不一定能带来最终的获益。当然对于你这种多发微小磨玻璃结节，多为肺泡上皮增生或不典型增生之类的病灶，显然不管靶向治疗或化疗或免疫治疗都是不适合的。意见供参考！

感悟：

目前临床上检查发现肺结节、磨玻璃结节的非常多，也有很大比例是多发结节的，而不同的医院或专业的医生，甚至同样专业的不同医生对待肺结节的意见却会大相径庭，这给广大群众带来很大的困惑。由于现在肺结节的检出率高，恶性比例也不低，广州医科大学附属第一医院何建行教授、梁文华教授团队在2022年ESMO大会上公布过一项研究：以社区为基础的大规模低剂量螺旋CT筛查项目，筛选了2015年至2021年期间入组的受试者。来自广州地区4个社区的40-74岁居民，排除标准为过去5年内诊断为肺癌的患者。共筛选查了11708例受试者，共有200例（1.7%）受试者诊断出肺癌，其中172例（86%）处于0-I期。分别有37例（19.6%）、105例（55.6%）确诊病例符合NCCN和中国筛查指南的标准。所以早期肺癌现在是常见病。那么查出肺结节以后，我们如何面对？我是觉得，首先要有个概念：现在检查发现的肺小结节非常多，包括磨玻璃密度的和实性微小的。太小的结节影像的特征不明显，而且也没有必要去切下来化验，所以不需要纠结他到底是什么性质。我们需要关注的是有没有有风险的结节，考虑恶性可能性大而且不处理对机体有危害影响的。如果过小，无法定性，肯定不必处理，或者虽然考虑恶性范畴，但是风险仍非常低，密度很纯，半年或一年复查随访不会耽误病情，那么就只需要安心随访，随访间隔的长短按照最主要病灶的情况来定。在肺结节的性质判断上，从近十几年的临床经验来看，绝大部分随访持续存在的轮廓清楚的磨玻璃结节基本上都是肿瘤范畴的。为什么不直接说是早期肺癌？因为现在的病理分类中，已经把不典型增生与原位癌剔除出肺癌的范畴了，而是从微浸润性腺癌起步才算肺癌。但由于临床当叶，无法仅凭影响来确定到底是不典型增生、原位癌还是微浸润性腺癌，甚至包括有部分浸润性贴壁为主型的腺癌。所以我们可以称之为肺癌范畴，或广义上来讲是肺癌，但它的生物学行为、风险程度以及发展速度都明显有别于传统肺癌，临床上已经有许多随访十多年也无明显进展仍考虑是早期肺癌的磨玻璃结节的病例。就如本例当中，综合大小、密度等方面信息，其两肺多发结节，最具风险的也最坏是原位癌或微浸润性腺癌，并且由于都很小，都在亚厘米大小，按时复查随访不会耽误病情，结节也不可能短期内突然迅速进展从而导致不良的后果。就如我回复意见中说的，关键还是思想上要放松，不能过于焦虑，从而影响日常生活，心理因素或许比结节本身对机体造成的影响更大。许多人还会问，如何预防肺结节的发生，但由于目前仍无确切单一因素导致肺结节的说法，大概率会是包括大气污染、吸烟、情绪心理因素、工作压力、食品安全、农药化肥、转基因产品等多方面因素的综合作用的结果。事实上，在生活中很难真正做到预防其发生。但树立面对检出的肺结节的正确观念反而是最为重要的。我们应该通过科普与讲座，利用新媒体多宣传讲解肺结节，特别是让大家知道：以磨玻璃为表现的早期肺癌是不同于传统肺癌，它们检出率高、多发常见、相对惰性、预后良好、观察窗口期长。医疗界内部，也要总结经验、多做研究，争取制定出针对肺磨玻璃结节专门的指南来规范指导临床实践。结友们查出肺结节，则要坚持“不焦虑、不放任、长随访、适干预”的12字方针；对于多发结节或多发磨玻璃结节，考虑肿瘤范畴，则要坚持“与魔共舞、有限躺平、重点打击”的12字方针。真正科学理性面对检查发现的肺结节，避免过度干预，也谨防延误治疗。